Nhồi máu cơ tim cấp là hoại tử cơ tim do tắc nghẽn động mạch vành. Triệu chứng bao gồm khó chịu ngực có hoặc không khó thở, buồn nôn, và mồ hôi. Chẩn đoán bằng điện tâm đồ và sự hiện diện hoặc không có dấu hiệu huyết thanh học. Điều trị là thuốc chống tiểu cầu, thuốc chống đông máu, nitrat, thuốc chẹn beta, statins, và liệu pháp tái tưới máu mạch vành. Đối với nhồi máu cơ tim ST chênh lên, sự hồi phục khẩn cấp là thông qua các thuốc tiêu sợi huyết, can thiệp qua da, hoặc, thỉnh thoảng cần phẫu thuật bắc cầu động mạch vành. Đối với NMCT không ST chênh lên, tái tưới máu là thông qua can thiệp qua da hoặc phẫu thuật bắc cầu động mạch vành.
Ở Mỹ, có khoảng 1,5 triệu trường hợp nhồi máu cơ tim xảy ra hàng năm. NMCT gây tử vong cho 400.000 đến 500.000 người, với khoảng một nửa số người chết trước khi họ đến bệnh viện (xem Ngừng tim).
Nhồi máu cơ tim cấp tính (MI), cùng với đau thắt ngực không ổn định, được coi là hội chứng mạch vành cấp. NMCT cấp tính bao gồm cả nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên(NSTEMI) và nhồi máu cơ tim có ST chênh lên (STEMI). Phân biệt giữa NSTEMI và STEMI là rất quan trọng vì các chiến lược điều trị là khác nhau đối với hai bệnh này.
Nhồi máu cơ tim được định nghĩa là hoại tử cơ tim trong một bệnh cảnh lâm sàng phù hợp với thiếu máu cục cơ tim ( 1). Những điều kiện này có thể được thỏa mãn bởi sự gia tăng men tim (tốt nhất là men tim troponin [cTn]) trên 99 th phần trăm của giới hạn tham chiếu trên (URL) cộng với ít nhất một trong các cách sau:
Các tiêu chuẩn khác nhau được sử dụng để chẩn đoán NMCT trong và sau khi can thiệp động mạch vành hoặc phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành, và như nguyên nhân gây tử vong đột ngột.
NMCT cũng có thể được phân thành 5 loại dựa trên nguyên nhân và hoàn cảnh:
NMCT ảnh hưởng chủ yếu đến tâm thất trái (LV), nhưng tổn thương có thể lan tới tâm thất phải (RV) hoặc tâm nhĩ. Nhồi máu cơ tim thất phải thường là kết quả của tắc nghẽn động mạch vành phải hoặc động mạch mũ; nó được đặc trưng bởi áp lực làm đầy thất phải cao, thường có sự xuất hiện hở van ba lá nặng và giảm cung lượng tim. Nhồi máu cơ tim thành sau gây ra một số mức độ rối loạn chức năng thất phải ở khoảng một nửa số bệnh nhân và gây ra bất thường huyết động trong 10 đến 15%. Rối loạn chức năng thất phải nên được xem xét ở bất kỳ bệnh nhân nào bị nhồi máu cơ tim thành sau dưới và nâng cao áp lực tĩnh mạch cảnh trong với sốc hoặc tụt huyết áp. Nhồi máu cơ tim thất phải làm biến chứng nhồi máu thất trái tăng đáng kể nguy cơ tử vong.
Nhồi máu thành trước có xu hướng lớn hơn và dẫn đến tiên lượng xấu hơn so với nhồi máu cơ tim thành sau dưới. Chúng thường do tắc nghẽn động mạch vành trái, đặc biệt là ở động mạch liên thất trước; nhồi máu thành sau dưới phản ánh tắc động mạch vành phải hoặc tắc động mạch mũ ưu năng
Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (NSTEMI, MI dưới nội mạc) là hoại tử cơ tim (chứng minh bằng men tim trong máu; troponin I hoặc troponin T và CK sẽ được nâng cao) mà không có sự chênh lên đoạn ST cấp tính. ECG thay đổi như ST chênh xuống, đảo ngược T-sóng, hoặc cả hai có thể có mặt.
Nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI, MI xuyên thành) là hoại tử cơ tim có thay đổi ECG cho thấy đoạn ST chệnh lên và không đảo ngược bởi nitroglycerin. Men tim, troponin I hoặc troponin T, và CK tăng lên.
1. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Nhóm Viết cho Tổ chức Hỗn hợp ESC / ACCF / AHA / WHF về Định nghĩa toàn cầu về Nhồi máu cơ tim; Tài liệu Đồng thuận Chuyên gia ESC / ACCF / AHA / WHF Định nghĩa chung thứ ba về Nhồi máu cơ tim. Circulation 126:2020-2035, 2012. doi: 10.1161 / CIR.0b013e31826e1058
Các triệu chứng của NSTEMI và STEMI đều giống nhau. và ngày tới vài tuần trước biến cố ,khoảng vài phần ba số bệnh nhân trải qua các triệu chứng báo hiệu bao gồm đau thắt ngực không ổn định hoặc nhịp nhanh, thở dốc, và mệt mỏi.
Thông thường, triệu chứng đầu tiên của nhồi máu là đau ngực tức nặng , đau sâu sau xương ức, đau kiểu đau tạng được miêu tả là đau hoặc áp lực, thường xuyên phát ra ở lưng, hàm, cánh tay trái, cánh tay phải, vai, hoặc tất cả các khu vực này. Đau cũng tương tự như đau thắt ngực nhưng thường nghiêm trọng hơn và kéo dài; thường đi kèm với khó thở, vã mồ hôi, buồn nôn, và nôn; và giảm nhẹ hoặc chỉ tạm thời bằng cách nghỉ ngơi hoặc nitroglycerin. Tuy nhiên, khó chịu có thể nhẹ; khoảng 20% các bệnh nhồi cấp cấp tính là im lặng (tức là, không triệu chứng hoặc gây ra các triệu chứng mơ hồ không được bệnh nhân nhận ra là bệnh tật), thường thấy ở bệnh nhân tiểu đường. Bệnh nhân thường giải thích sự khó chịu của họ như khó tiêu, đặc biệt là vì sự giảm nhẹ tự nhiên có thể bị giả mạo do ăn mòn hoặc quá acid
Một số bệnh nhân có hiện tượng ngất.
Phụ nữ có nhiều khả năng xuất hiện đau ngực không điển hình. Bệnh nhân cao tuổi có thể có khó thở hơn đau ngực do thiếu máu cục bộ. Trong các trường hợp thiếu máu trầm trọng, bệnh nhân thường có đau đáng kể và cảm thấy bồn chồn và sợ hãi Buồn nôn và nôn có thể xảy ra, đặc biệt với NMCT thành dưới. Khó thở và suy nhược do suy giảm chức năng thất trái , phù phổi, sốc, loạn nhịp tim đáng kể có thể chiếm ưu thế.
Da có thể nhợt nhạt, lạnh, và vã mồ hôi. tím trung ương hoặc ngoại vi có thể xuất hiện. Mạch có thể yếu, và huyết áp có thể thay đổi, mặc dù nhiều bệnh nhân ban đầu có một số mức độ cao huyết áp trong đau đớn.
Âm thanh tim thường hơi xa; âm thanh tim 4 là hầu như phổi biến có thể xuất hiện tiếng thổi tâm thu nhẹ ở mỏn ( phản ánh rối loạn chứng năng cơ nhú ) có thể xảy ra. Trong lần kiểm tra ban đầu, một tiếng cọ hoặc những tiếng thổi mạnh gợi ý biến chứng nặng nề hoặc chẩn đoán khác. Phát hiện tiếng cọ màng tim trong vòng vài giờ sau khi xuất hiện các triệu chứng NMCT cho thấy viêm màng ngoài tim cấp tính hơn là NMCT. Tuy nhiên, tiếng cọ màng tim , thường là không rõ ràng, thường xảy ra vào ngày thứ 2 và thứ 3 sau NMCT ST chênh lên Đau thành ngực khi ấn xuất hiện khoảng 15% bệnh nhân.
Trong nhồi máu thất phải (RV), dấu hiệu bao gồm áp lực làm đầy RV, tĩnh mạch cổ giãn (thường với Dấu Kussmaul), nghe phổi trong, và hạ huyết áp.
Đánh giá bắt đầu với ECG ban đầu và nối tiếp và các xét nghiệm nối tiếp của men tim để giúp phân biệt giữa đau thắt ngực không ổn định, Nhồi máu cơ tim ST chênh lên, NMCT không ST chênh lên. Sự phân biệt này là trung tâm của con đường quyết định bởi vì các thuốc tiêu sợi huyết có lợi cho bệnh nhân STEMI nhưng có thể làm tăng nguy cơ cho những người có NSTEMI. Đồng thời, việc can thiệp khẩn cấp được chỉ định cho bệnh nhân STEMI cấp tính nhưng không nói chung đối với những người có NSTEMI.
ECG là kiểm tra quan trọng nhất và phải được thực hiện trong vòng 10 phút trình bày.
Các sóng bệnh lý Q không cần thiết để chẩn đoán. ECG phải được đọc cẩn thận vì độ cao của đoạn ST có thể tinh tế, đặc biệt là ở các đầu dây kém hơn (II, III, aVF); đôi khi sự chú ý của người đọc là nhầm lẫn tập trung vào sự chênh xuống của đoạn ST Nếu triệu chứng là đặc trưng, đoạn ST chênh lên trên ECG có độ đặc hiệu 90% và độ nhạy 45% khi chẩn đoán NMCT cấp Theo dõi hang loạt (thu được mỗi 8 giờ trong 1 ngày, sau đó mỗi ngày) thể hiện sự tiến triển dần dần theo hướng ổn định, trở về mô hình thông thường hơn hoặc sự phát triển của sóng Q bất thường trong một vài ngày có xu hướng xác nhận chẩn đoán.
Nếu nghi ngờ nhồi máu thất phải (RV), một ECG 15 đạo trình thường được ghi nhận; thêm các chuyển đạo được đặt tại V 4-6R, và, để phát hiện nhồi máu thành sau, V 8 và V 9.
Các dấu hiệu tim (dấu hiệu huyết thanh của tổn thương tế bào cơ tim) là các enzyme tim (ví dụ: CK-MB) và nội dung của tế bào (ví dụ troponin I, troponin T, myoglobin) được phóng thích vào máu sau khi hoại tử tế bào cơ tim. Dấu hiệu xuất hiện vào các thời điểm khác nhau sau khi bị thương và mức giảm ở các mức khác nhau. Độ nhạy và độ đặc hiệu của tổn thương tế bào cơ tim khác nhau đáng kể giữa các dấu hiệu này, nhưng troponin (cTn) là nhạy cảm nhất và cụ thể và hiện nay là dấu hiệu của sự lựa chọn. Gần đây, đã có một số xét nghiệm mới về nhịp tim của troponin tim (hs-cTn) cũng rất chính xác. Các xét nghiệm này có thể xác định mức Tn (T hoặc I) một cách đáng tin cậy từ 0,003 đến 0,006 ng / ml (3 đến 6 pg / ml); một số xét nghiệm nghiên cứu có thể đạt 0,001 ng / ml (1 pg / ml).
Các xét nghiệm cTn trước đây ít nhạy cảm hơn không có khả năng phát hiện ra tăng troponin T ngoại trừ những bệnh nhân bị rối loạn tim mạch cấp tính. Do đó một Tn “dương” (nghĩa là vượt quá giới hạn phát hiện) rất đặc hiệu. Tuy nhiên, các xét nghiệm hs-cTn mới có thể phát hiện một lượng nhỏ Tn ở nhiều người khỏe mạnh. Do đó, mức độ hs-cTn cần được tham chiếu đến phạm vi bình thường và được xác định là “cao” chỉ khi có trên 99% dân số tham chiếu Hơn nữa, mặc dù mức troponin tăng cao có nghĩa là tổn thương tế bào cơ tim, nhưng nó không cho biết nguyên nhân gây ra tổn thương (mặc dù bất kỳ sự tăng troponin nào cũng làm tăng nguy cơ dẫn đến kết quả bất lợi trong nhiều chứng rối loạn) Ngoài hội chứng mạch vành cấp tính (ACS), nhiều rối loạn về tim và không tim khác có thể làm tăng nồng độ hs-cTn (xem Bảng: Nguyên nhân tăng Troponin); không phải tất cả các mức độ hs-cTn tăng cao biểu hiện NMCT, và không phải là tất cả các kết quả hoại tử cơ tim từ một sự kiện hội chứng mạch vành cấp tính ngay cả khi nguyên nhân là thiếu máu cục bộ. Tuy nhiên, bằng cách phát hiện các xét nghiệm Tn, hs-cTn ở mức thấp hơn, cho phép xác định sớm NMCT hơn các xét nghiệm khác và đã thay các xét nghiệm đánh dấu tim khác ở nhiều trung tâm.
Bệnh nhân nghi ngờ bị nhồi máu cơ tim nên có mức hs-cTn khi nhập viện và 3 giờ sau (ở 0 và 6 giờ nếu sử dụng một bài kiểm tra chuẩn Tn).
Mức hs-cTn phải được giải thích dựa trên xác suất xác định bệnh tật trước khi thử nghiệm của bệnh nhân, ước tính trên lâm sàng dựa trên:
Chụp động mạch vành thường kết hợp chẩn đoán với can thiệp mạch vành (PCI-angioplasty, stent placement). Khi có thể, chụp động mạch vành khẩn cấp và PCI được thực hiện càng sớm càng tốt sau khi khởi phát NMCT cấp (PCI ban đầu). Ở nhiều trung tâm lơn, cách tiếp cận này làm giảm đáng kể tỷ lệ bệnh tật và tử vong và cải thiện các kết cục lâu dài. Thông thường, nhồi máu thực sự bị hủy bỏ khi thời gian từ đau đến PCI là ngắn (<3 đến 4 giờ).
Chụp động mạch được chụp nhanh cho bệnh nhân bị STEMI, bệnh nhân đau ngực liên tục bất kể liệu pháp trị liệu tối đa, và bệnh nhân có biến chứng (ví dụ như đánh dấu tim tăng lên, sốc tim, sốc phản ứng cấp tính, thất trái vách ngăn, loạn nhịp không ổn định). Bệnh nhân có NSTEMI không biến chứng có các triệu chứng đã được giải quyết thường phải trải qua chụp mạch trong vòng 24 đến 48 giờ đầu tiên nhập viện để phát hiện tổn thương có thể cần điều trị.
Sau khi đánh giá và điều trị ban đầu, chụp mạch vành có thể được sử dụng ở những bệnh nhân có hiện tượng thiếu máu cục bộ (ECG hay các triệu chứng), bất ổn định huyết động, tái nhịp nhanh thất và các bất thường khác gợi lại sự tái phát các sự kiện thiếu máu cục bộ. Một số chuyên gia cũng khuyên rằng chụp mạch phải được thực hiện trước khi xuất viện ở bệnh nhân STEMI với chứng thiếu máu do xơ vữa động dục gây ra trên hình ảnh căng thẳng hoặc một phân suất tống máu < 40%.
Nguy cơ toàn bộ nên được ước lượng thông qua các điểm nguy cơ lâm sàng chính thức (Huyết khối trong Nhồi máu cơ tim [TIMI] hoặc kết hợp các đặc điểm nguy cơ cao sau đây:
Đối với bệnh nhân được điều trị bằng tái tưới máu ĐMV (Tiêu sợi huyết hay PCI), tỷ lệ tử vong trong bệnh viện là từ 5 đến 6%, so với 15% đối với những bệnh nhân là đối tượng có thể tái tưới máu , nhưng không được điều trị tái tưới máu ĐMV Ở các trung tâm với các chương trình PCI đã được xác lập, tỉ lệ tử vong ở bệnh viện được báo cáo là <5%.
Phân loại Killip và tỷ lệ tử vong của Nhồi máu cơ tim cấp tính *
† Xác định trong khi bệnh nhân thở không khí phòng
Nguy cơ tử vong ở 30 ngày trong NMCT ST chênh lên
STEMI = NMCT ST chênh lên; TIMI = thang điểm TIMI trong NMCT
Rủi ro xảy ra biến cố * trong 14 ngày trong NMCT không ST chênh.
Các yếu tố nguy cơ bệnh ĐMV (phải có ≥ 3 cho 1 điểm):
CAD = bệnh động mạch vành; MI = nhồi máu cơ tim; NSTEMI = NMCT không ST chênh; TIMI = thang điểm TIMI
Chăm sóc trước nhập viện: oxy, aspirin, nitrates và / hoặc opioids để giảm đau, và điều trị tại trung tâm y tế thích hợp
Phải thiết lập một tuyến đường tĩnh mạch đáng tin cậy, cung cấp oxy (điển hình là 2 l bằng cannula mũi) và bắt đầu theo dõi ECG đơn. Can thiệp trước bệnh viện của nhân viên y tế khẩn cấp (bao gồm ECG, nhai aspirin [325 mg], quản lý đau (với nitrat hoặc opioid) có thể làm giảm nguy cơ tử vong và biến chứng. Chẩn đoán sớm và đáp ứng với điều trị có thể giúp xác định thời gian cần can thiệp revascularization.
Khi đến phòng cấp cứu, chẩn đoán của bệnh nhân được xác nhận. Liệu pháp dùng thuốc và thời gian can thiệp phụ thuộc vào hình ảnh lâm sàng và chẩn đoán.
Đối với NMCT ST chênh lên , chiến lược tái tưới máu có thể bao gồm điều trị bằng tiêu sợi huyết hoặc can thiệp ĐMV qua da ngay lập tức. Đối với bệnh nhân NMCT không ST chênh, chụp mạch có thể được thực hiện trong vòng 24 đến 48 giờ nhập viện nếu bệnh nhân ổn định lâm sàng. Nếu bệnh nhân không ổn định (ví dụ, đau ngực liên tục, hạ huyết áp hoặc rối loạn nhịp tim kéo dài), thì chụp hình mạch phải được thực hiện ngay lập tức (xem Hình: Tiếp cận với nhồi máu cơ tim cấp).
Thuốc chống đông máu: Heparin (không phân đoạn hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp) hoặc biivalirudin
thuốc giảm đau thường là nitroglycerin
Tất cả các bệnh nhân đều được cho uống aspirin 160 đến 325 mg , nếu không có chống chỉ định, và 81 mg một lần / ngày vô thời hạn sau đó. Nhai liều đầu tiên trước khi nuốt nhanh chóng để tăng hấp thụ. Aspirin làm giảm nguy cơ tử vong ngắn hạn và dài hạn. Ở những bệnh nhân trải qua PCI, một liều nạp clopidogrel (300 đến 600 mg uống một lần), prasugrel (60 mg uống 1 lần ) hoặc ticagrelor (180 mg uống 1 lần) cải thiện kết cục, đặc biệt khi dùng 24 giờ trước. Đối với PCI khẩn cấp, prasugrel và ticagrelor khởi phát nhanh hơn và có thể được ưu tiên hơn.
Hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH), heparin không phân đoạn, hoặc biivalirudin thường được dùng cho bệnh nhân bị đau thắt ngực không ổn định trừ khi bị chống chỉ định (ví dụ, do chảy máu có hoạt động). Heparin không phân đoạn phức tạp hơn vì nó đòi hỏi phải điều chỉnh liều lượng thường xuyên (mỗi 6 h) để đạt được mục tiêu chống đông qua (aPTT). Heparrin trọng lượng phân tử thấp có khả năng sinh khả dụng tốt hơn, được cho bởi liều đơn giản dựa trên liều mà không theo dõi liều lượng aPTT và liều lượng, và có nguy cơ giảm tiểu cầu do heparin thấp hơn. Bivalirudin được khuyến cáo cho những người có tiền sử heparin gây tiểu cầu đã biết hoặc nghi ngờ.
Xem xét chất ức chế glycoprotein IIb / IIIa cho bệnh nhân có nguy cơ cao (bệnh nhân thiếu máu cơ tim tái phát, thay đổi ECG động hoặc mất ổn định huyết động). Abciximab, tirofiban, và eptifibatide dường như có hiệu quả tương đương, và sự lựa chọn của thuốc nên phụ thuộc vào các yếu tố khác (ví dụ chi phí, tình trạng sẵn có, sự quen thuộc).
Đau ngực có thể điều trị bằng morphine hoặc nitroglycerin. Morphine 2 đến 4 mg IV, lặp lại sau 15 phút nếu cần, có hiệu quả cao nhưng có thể làm giảm hô hấp, có thể làm giảm sự co bóp cơ tim và là thuốc giãn mạch tĩnh mạch mạnh. Hạ huyết áp và nhịp tim chậm của morphine thường có thể được khắc phục bằng sự nâng lên của chi dưới. Nitroglycerin ban đầu được ngậm dưới lưỡi, tiếp theo là truyền tĩnh mạch liên tục nếu cần
Tiêu chuẩn điều trị cho tất cả các bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định bao gồm beta-blockers, thuốc ức chế ACE, và statin. Thuốc chẹn beta được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân trừ khi chống chỉ định (ví dụ như nhịp tim chậm, hạ huyết áp, hoặc hen suyễn), đặc biệt đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao. Thuốc chẹn beta làm giảm nhịp tim, áp lực động mạch và co bóp cơ tim , do đó làm sức làm việc cơ tim và làm giảm nhu cầu oxy của cơ tim. Thuốc ức chế men chuyên có thể cung cấp sự bảo vệ tim mạch dài hạn bằng cách cải thiện chức năng nội mạc. Nếu một thuốc ức chế ACE không dung nạp được vì ho hoặc phát ban (nhưng không phải là phù mạch hoặc rối loạn chức năng thận), thuốc chẹn thụ thể thụ thể angiotensin II có thể được thay thế. Statins cũng là phương pháp điều trị chuẩn và cần được tiếp tục vô thời hạn.
Các bệnh nhân NSTEMI không ổn định (ví dụ những người có triệu chứng đau ngực không giảm, hạ huyết áp, hoặc rối loạn nhịp tim nặng) nên tiến hành nên được chụp ĐMV ngày để xác định tổn thương để lập kế hoạch PCI hoặc CABG. Tái thông mạch vành ngay lập tức không đặt ra ở những bệnh nhân NSTEMI không biến chứng, trong trường hợp tắc hoàn toàn động mạch vành gây NMCT không phổ biến Những bệnh nhân này cần chụp mạch vành trong vòng 24 đến 48 giờ đầu tiên nhập viện để xác định tổn thương thành mạch đòi hỏi PCI hoặc CABG. Thuốc tiêu sợi huyết không được chỉ định cho NSTEMI. Rủi ro lớn hơn lợi ích khi dùng thuốc tiêu sợi huyết cho bệnh nhân NSTEMI
Đánh giá chức năng Sau NMCT
Nếu điện tâm đồ có thể giải thích được
Nếu điện tâm đồ không thể giải thích được
Khi xuất viện, tất cả bệnh nhân nên dùng các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu thích hợp, statin, thuốc giảm đau, và các thuốc khác trên cơ sở các bệnh kèm theo.