Bạn đang xem bài viết Bệnh Án Tiền Phẫu Tuần 4: Tăng Sản Lành Tính Tuyến Tiền Liệt, Lê Trọng Thức, Y2012A, Tổ 6 được cập nhật mới nhất trên website Zqnx.edu.vn. Hy vọng những thông tin mà chúng tôi đã chia sẻ là hữu ích với bạn. Nếu nội dung hay, ý nghĩa bạn hãy chia sẻ với bạn bè của mình và luôn theo dõi, ủng hộ chúng tôi để cập nhật những thông tin mới nhất.
Họ tên: Lê Văn N 81t Nam
Địa chỉ: Q.12
Ngày nhập viện: 19/1/2015
Lí do nhập viện: bí tiểu
II.Bệnh sử
Cách nhập viện 15 ngày, BN bắt đầu cảm thấy dòng nước tiểu yếu hơn lúc trước, nhưng BN không cần phải rặn, không có tiểu khó đầu dòng hay cuối dòng, không có rát buốt, không thay đổi số lần đi tiểu, không có tiểu máu mủ, nước tiểu vàng trong, đi tiểu xong BN cảm thấy thoải mái. BN không sốt. BN hay bị táo bón khoảng 5-6 ngày đi cầu 1 lần. BN có hay đi tiểu đêm khoảng 3-4 lần/đêm
Cách nhập viện 4 ngày, BN đau cột sống lưng dữ dội → Bv Q.12→115, khoa cơ xương khớp, chẩn đoán thoái hóa cột sống lưng. Sau 2 ngày điều trị, BN đã bớt đau cột sống lưng. Đến ngày thứ 3 điều trị, BN đột ngột đi tiểu khó, dòng nước tiểu yếu hẳn từ tia yếu thành nhỏ từng giọt, BN phải rặn nhiều và đứng lâu mới ra được nước tiểu, trong lúc tiểu không thấy rát buốt, BN đi tiểu nhiều lần nhưng luôn có cảm giác còn nước tiểu, BN thấy căng tức và khó chịu ở vùng hạ vị. Ngày thứ 4 điều trị, BN không đi tiểu được→ chuyển khoa ngoại niệu. Trong 4 ngày nay BN chưa đi cầu
III.Tiền căn
Nội khoa: viêm DD cách đây 30 năm, đã điều trị ổn, không có bệnh phổi mãn tính
Ngoại khoa: từng mổ xương hàm trái do tai nạn giao thông
Thói quen: HTL 21 gói.năm, rượu bia không thường xuyên, không tiền căn dị ứng
Gia đình: chưa ghi nhận bất thường
IV.Khám (26/1/2015)
M:76l/p HA:120/80mmHg NĐ: 370C NT: 16l/p
Tổng trạng
BN tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng. Không phù. Kết mạc không vàng. Không dấu xuất huyết dưới da, dấu véo da (-)
Thể trạng trung bình. BMI=20.2 kg/m2
Đầu mặt cổ
Tuyến giáp không to. Hạch ngoại biên không sờ chạm. TM cổ không nổi ở tu thế Fowler
Ngực
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ vùng cổ-ngực, không dấu hiệu tím tái. Khoang liên sườn không dãn, không sao mạch, không sẹo mổ cũ
Phổi
Âm phế báo êm dịu khắp 2 phế trường, rung thanh đều 2 bên, gõ trong, không có tiếng rale
Tim
Mỏm tim khoang liên sườn 5 đường trung đòn (T), không rung miêu
T1, T2 đều, rõ. Tần số tim 90l/p, không âm thổi bệnh lý, không tiếng cọ màng tim
Bụng
Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không khối u vùng bụng, rốn không lồi, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ, dấu Cullen(-), dấu Gray-Turner (-), dấu rắn bò (-)
Bụng mềm, ấn không điểm đau khu trú. Chạm thận (-), Gan lách không sờ chạm. Gõ trong
NĐR: 8l/p âm sắc không tăng
Tứ chi
Mạch ngoại biên đều, rõ, nhịp mạch trùng nhịp tim. Không móng tay khum, ngón tay dùi trống.
HM-TT
Cơ thắt hậu môn tốt, lòng trực tràng trơn láng
Sờ tuyến tiền liệt không to, rút găng dính phân, không có máu
V.Tóm tắt bệnh án
BN nam 81t nhập viện vì bí tiểu, qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện
TCCN: tiểu khó, yếu → bí tiểu, rặn nhiều, căng tức và khó chịu vùng hạ vị, tiểu chờ, tiểu nhiều lần, táo bón, tiểu đêm
TCTT: tuyến tiền liệt không to, lòng trực tràng trơn láng
VI.Đặt vấn đề
BN nam 81t nhập viện vì bí tiểu có các vấn đề sau
1/ bí tiểu cấp tính
2/ HC bế tắc đường tiểu dưới
3/ HC kích thích đường tiểu
VII.Chẩn đoán sơ bộ
Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt
VIII.Chẩn đoán phân biệt
K tiền liệt tuyến
Sỏi kẹt cổ bàng quang- niệu đạo
IX.Biện luận lâm sàng
Bệnh nhân nam 81t, nhập viện vì bí tiểu cấp tính, qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện HC bế tắc đường tiểu dưới và HC kích thích đường tiểu, mà BN là nam, lớn tuổi nên nghĩ nhiều đến tăng sản lành tính tuyến tiền liệt, mặc dù thăm khám HM-TT sờ thấy tuyến tiền liệt không to nhưng có thể là do cơ trơn ở tuyến tiền liệt và ở cồ bang quang tăng co thắt→ làm hẹp niệu đạo→ bí tiểu + tình trạng BN bị bón nhiều ngày, phân ứ đọng ở trực tràng làm trực tràng to ra và đè vào tuyến tiền liệt→ làm nặng thêm tình trạng bí tiểu. Tuy nhiên chưa thể loại trừ K tuyến tiền liệt khi chưa có GPB
Ngoài ra, đối với BN bí tiểu và có đau tức vùng hạ vị, cũng có khả năng do sỏi kẹt cổ bang quang- niệu đạo
X.Đề nghị CLS
CTM, Tốc độ máu lắng, Urê, Creatinine máu, Glucose, điện giải đồ, đông máu, TPTNT, SA bụng, SA tim, XQ-ngực, PSA
XI.Kết quả CLS
WBC 7.10 K/ul Glucose 96 mg/dL
Neu 5.20 K/uL Ure 42.2 mg/dL
Neu% 73.3 % Creatinine 1.05 mg/dL
Lym 1.09 K/uL eGFR/MDRD 67.79 mL/min/1.73m
Mono 0.47 K/uL Na+ 134 mmol/L
Baso 0.01 K/uL K+ 3.96 mmol/L
Eos 0.33 K/uL Cl- 98 mmol/L
IG 0.01 K/uL AST (IFCC) 27 U/L
RBC 4.27 M/uL ALT (IFCC) 16 U/L
Hgb 12.9 g/dL CRP 8.19 mmol/L
Hct 37.9 % Đông máu
MCV 88.8 fL PT 12.8 sec
MCH 30.2 pg PT activity 107 %
RDW-CV 13.6 % INR 0.96
PLT 206 K/uL aPTT 30.0 %
MPV 9.3 fL aPTT ratio 0.94
Tốc độ máu lắng (MTD)
Giờ thứ 1 15 mm
Giờ thứ 2 31 mm
TPTNT
Glucose NT NORM mg/dL
Bilirubin NEG mg/dL
Ketone NEG mg/dL
SG 1.017
Blood 50/uL Ery/uL
pH 6.5
Protein NEG mg/dL
Urobilinogen NORM mg/dL
Nitrite NEG mg/dL
Leukocytes NEG Leu/uL
SA bụng: u xơ tiền liệt tuyến, bệnh lý chủ mô thận mạn
SA tim: van tim xơ hóa
XQ-ngực
XII.Chẩn đoán xác định
Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt
Bệnh Án Tiền Phẫu: U Dạ Dày, Phạm Trần Minh Châu, Y2012A, Tổ 12, Tuần 1
Bệnh án tiền phẫu I. Hành chánh: Họ tên BN: TRƯƠNG PHONG N. Tuổi: 70, Giới: Nam Địa chỉ: huyện Phú Tân, Cà Mau Ngày giờ nhập viện: 8h30, 12/11/2014 Khoa: Ngoại Tổng quát, phòng: 417 Ngày làm bệnh án: 14/11/2014
II. Lý do nhập viện: U dạ dày
III. Bệnh sử: – Cách NV 1 tháng, BN thấy đau nhói ở vùng thượng vị sau khi ăn khoảng 1 giờ, BN ợ hơi hoặc trung tiện được thì hết đau. BN tự uống thuốc đông y Gastra QK9 (thành phần vỏ cây mù u) thì hết đau. BN không nôn, không buồn nôn, không sốt, đi cầu 2-3 ngày/ lần, phân vàng mềm, tiểu bình thường. BN khai sụt 3kg (59 → 56 kg) trong vòng 1 tháng, thấy mệt mỏi, mất sức và đau thượng vị với tính chất như trên, cường độ tăng dần → NV Bệnh viện tỉnh Cà Mau, nội soi HP (-), Δ u dạ dày, θ 2 tuần (không rõ θ) – Cách NV 1 ngày, BN vẫn đau thượng vị, tính chất tương tự, thấy đau và mất sức không cải thiện, đến khám BV 115 Δ u dạ dày → NV – Diễn tiến từ lúc NV đến lúc khám: BN vẫn đau thượng vị, tính chất tương tự, ngưng thuốc đông y thì đau thượng vị tăng lên. BN tiêu phân đen, sệt, mùi lạ 2 lần (ngày 1 lần), lượng ít, sau khi đi tiêu BN chóng mặt. BN cũng chóng mặt khi thay đổi tư thế (đứng lên), không nôn, không sốt.
IV. Tiền căn: 1. Bản thân: – Nội khoa: cách NV # 1 năm, BN đau thượng vị khi đói hoặc sau ăn # 1 giờ, sau khi ợ hơi, trung tiện, hoặc uống thuốc đông y Gastra QK9 (tự mua) thì hết đau – Ngoại khoa: BN chưa mổ trước đây – Thói quen: + hay bỏ bữa, ăn không đúng giờ + hút thuốc lá 20 gói.năm, uống rượu ngày 1 lít 2. Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý
V. Thăm khám lâm sàng: Ngày giờ khám: 7h30, 14/11/2014 1. Tổng trạng: – Sinh hiệu: Mạch 84 l/ph, HA: 130/70 mmHg, t°: 37°C, nhịp thở: 18 l/ph – BN tỉnh, tiếp xúc tốt – Nặng 56kg, cao 1m72 (BMI= 18,9) → thể trạng bình thường 2. Đầu mặt cổ – Da niêm nhạt – Không vàng mắt, không vàng da – Không phù – Hạch ngoại vi không sờ chạm 3. Ngực: – Nhìn: ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở – Sờ: rung thanh đều 2 bên phế trường, mỏm tim khoang liên sườn 5 đường trung đòn (T) – Gõ: gõ trong 2 phế trường. – Nghe: T1, T2 đều, rõ, tần số 84 l/ph, không âm thổi, âm phế bào êm dịu ở 2 phế trường, không rale. 4. Bụng: – Nhìn: bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không u, không chướng, không THBH, không quai ruột nổi, không dấu rắn bò – Nghe: nhu động ruột 4 lần/phút – Sờ: bụng mềm, ấn không đau, gan, lách, thận không sờ chạm – Gõ: bụng gõ trong 5. Thận – tiết niệu: không cầu bàng quang, rung thận (-), chạm thận (-), bập bềnh thận (-) 6. Khám hậu môn trực tràng: – Nhìn: da quanh hậu môn không mụn nhọt, không búi trĩ sa, không viêm, không sưng đỏ, hậu môn không chảy dịch, máu – Sờ: cơ thắt hậu môn co thắt tốt, lòng trực tràng trơn láng, không thấy u, tiền liệt tuyến mềm, sờ được rãnh giữa – Rút găng thấy phân đen, mùi khắm theo găng, không có dịch, máu
VI. Tóm tắt bệnh án BN nam, 70 tuổi, nhập viện vì u dạ dày – Triệu chứng cơ năng: + Đau thượng vị sau khi ăn + Đi cầu phân đen + Choáng váng + Mất sức + Sụt cân + Không nôn, không sốt
– Triệu chứng thực thể + Đi cầu phân đen + Niêm nhạt
VII. Đặt vấn đề – Đau thượng vị sau ăn – Đi cầu phân đen, niêm nhạt, choáng váng – Mất sức, sụt cân
VIII. Chẩn đoán lâm sàng: XHTH trên nghi do K dạ dày IX. Chẩn đoán phân biệt: XHTH trên nghi do u dạ dày XHTH trên nghi do loét dạ dày – tá tràng
X. Biện luận lâm sàng – BN đau thượng vị sau ăn, sau khi ợ hơi, trung tiện, hoặc uống thuốc đông y thì hết đau, hay bỏ bữa, ăn không đúng giờ → nghĩ nhiều đến các bệnh lý dạ dày – tá tràng. – BN có đi cầu phân đen, niêm nhạt, choáng váng, nghĩ xuất huyết tiêu hóa trên. – Kết quả nội soi cũ cho thấy u hang vị → u này có thể gây xuất huyết rỉ rả, cân nhắc yếu tố BN già, uống rượu nhiều, thấy mệt mỏi, đột ngột mất sức và sụt cân nhẹ, nghĩ K hơn u lành tính – Ngoài ra, một ổ loét DD-TT cũng có biến chứng xuất huyết rỉ rả
XI. Đề nghị cận lâm sàng – Công thức máu, Siêu âm bụng, XQ bụng đứng, XQ tim phổi thẳng, ECG – Nội soi dạ dày – tá tràng
XII. Kết quả cận lâm sàng đã có – Nội soi dạ dày – tá tràng ống mềm có sinh thiết: Đáy và thân vị: có khối loét sùi nham nhở vùng thân vị thành sau, lan từ bờ cong lớn đến bờ cong nhỏ (sinh thiết)Hang vị: viêm sung huyết CLO test (-)
– Siêu âm bụng: Chưa phát hiện bất thường – Công thức máu: WBC 7100, neu 48.3%RBC 3.64M,Hgb 7.4 g/dL, Hct 24,6%, MCV 67.7, MCH 20.3, MCHC 30.0 (tất cả đều giảm) – Xquang tim phổi thẳng: chưa phát hiện bất thường
XIII. Chẩn đoán xác định: XHTH trên nghi do K dạ dày
XIV. Biện luận chẩn đoán BN có da niêm nhạt, choáng váng, CTM có các chỉ số của hồng cầu giảm cho thấy tình trạng thiếu máu mạn, đi cầu phân đen, mùi khắm → khẳng định XHTH trên. Kết quả nội soi DD-TT cho thấy khối khối loét sùi nham nhở vùng thân vị thành sau, lan từ bờ cong lớn đến bờ cong nhỏ → u dạ dày, chưa có kết quả GPB → chưa loại trừ K SA bụng chưa phát hiện bất thường, nghĩ K dạ dày giai đoạn sớm, chưa xâm lấn, di căn.
XV. Hướng điều trị: Chờ kết quả GPB Nếu khẳng định K thì tư vấn BN phẫu thuật cắt dạ dày, hóa trị
Bệnh ÁN Tiền Phẫu Tuần 6: Ung Thư Phổi
Họ tên bệnh nhân: Lê Đình Th. 78 tuổi Giới tính: Nam
Nghề nghiệp: Nghỉ hưu
Ngày nhập viện: 9h ngày 16/02/2012 khoa ngoại lồng ngực
Lý do nhập viện: Khó thở
II/ Bệnh sử
Cách nhập viện 1 tháng, bệnh nhân bị khó thở 2 thì kèm ho đàm và sốt nhẹ không rõ độ, được chẩn đoán viêm phổi ờ BV 115, bắt đầu sụt cân, chán ăn, cách nhập viện 2 tuần, bệnh nhân khó thở tăng, khó thở 2 thì, ngồi gập ra trước đỡ khó thở hơn, kèm đau tức tực trái, ho khan nhiều.
III/ Tình trạng lúc nhập viện
– Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt. Tổng trạng trung bình, BMI=17. Da niêm hồng, kết mạc mắt vàng nhạt. Tĩnh mạch cổ nổi, phù chân, phù mềm, ấn lõm.
– Sinh hiệu: Mạch 100l/p, T=37oC, Nhịp thở 25l/p, HA 130/90 mmHg.
IV/ Tiền căn
– Tiền căn nội khoa: THA
– Thói quen: Hút thuốc 30 gói-năm
V/ Thăm khám lâm sàng
– Sinh hiệu: Mạch 105 l/p, T=37oC, Nhịp thở 25l/p, HA 130/80 mmHg.
– Khám toàn thân: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt. Tổng trạng trung bình, BMI=17. Da niêm hồng, mắt không vàng. mạch cổ nổi, phù chân, phù mềm, ấn lõm. Hạch ngoại vi không sờ chạm. Tuyến giáp không to.
– Khám phổi:
Lồng ngực lõm, di động đều theo nhịp thở, co kéo cơ hô hấp phụ
Rung thanh giảm phổi T, Hardzer +, Ấn đau 1 vùng ngực trái
Gõ đục phổi T, đáy phổi T
Rì rào phế nang giảm phổi trái, đáy phổi phải, ran ẩm đáy phổi T
– Khám bụng:
Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không bầm/bướu.
Bụng mềm, không điểm đau khu trú.
Gan lách không to.
Gõ trong
Nhu động ruột 5l/p.
– Khám hệ cơ quan khác:
Cơ-xương-khớp: Không biến dạng, không giới hạn vận động
Thận-niệu dục: Cầu bàng quang (-), Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-).
Nội tiết: Tuyến giáp không to, không rối loạn khác.
BN nam, 78 tuổi, , nhập viện vì đau ngực. Qua thăm khám phát hiện các vấn đề sau:
– BMI=17Nhịp thở 25l/p
– Chán ăn, sụt cân
– Khó thở, gập người về trước đỡ hơn
– 3 giảm đáy phổi T
– RRPH giảm và gõ đục 1 vùng phổi trái
– Tĩnh mạch cổ nổi, phù chân,.
– Tiền căn: THA, hút thuốc 30 gói-năm.
VII/ Chẩn đoán sơ bộ: U thùy dưới phổi (T) +tràn dịch màng phổi T trên bệnh nhân suy tim, tăng huyết áp
VIII/ Chẩn đoán phân biệt:
Tràn dịch màng phổi T,P do nguyên nhân khác
Lao phổi
IX/ CLS
CT máu: lympho tăng 6.68 k/ul – 12.8%
SÂ: Nang thận trái
SÂ tim: tim không dày dãn, EF= 72%, không tăng áp phổi, không tràn dịch màng ngoài tim
Xquang: bóng mờ phổi T khả năng u phổi
CT: K phổi thùy dưới phổi T, kích thước 14-17cm
Tràn dịch màng phổi T
BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN: Kết hợp các dữ kiện lâm sàng (yếu tố nguy cơ, HC cận ung thư, kiểu khó thở, TCTT có RRPN giảm và gõ đục vùng u) và cận lâm sàng (Xquang, CT) có thể nghĩ đến một bệnh lý u ác tính ở phổi
XI/ Chẩn đoán xác định: U thùy dưới phổi T
Bệnh Án Tiền Phẫu Tuần 5: K Đại Tràng. Bùi Hoàng Bình, Y2009A, Tổ 8.
Bệnh nhân Hồ Phước A., 20 tuổi
Địa chỉ: Bình Chánh TP HCM
Nghề nghiệp: sinh viên
Ngày nhập viện: 9h ngày 26/02/2015
Lý do nhập viện: đau bụng
Cách nhập viện nửa tháng: Bệnh nhân thường đau quặn từng cơn trên nền âm ỉ vùng hạ sườn phải , mỗi cơn đau khỏang 5 – 10′, sau đó vài tiếng đau lại, không lan, không yếu tố khởi phát, không yếu tố tăng giảm đau, kèm tiêu phân sệt vàng, không đàm máu xen lẫn những ngày đi phân khuôn vàng bình thường, sau đi tiêu không giảm đau bụng, tiểu vàng trong, bệnh nhân thỉnh thoảng có nôn ói, xuất hiện sau khi ăn khỏang 10 phút, nôn ra thức ăn vừa ăn, lượng ít, không ho, không sốt, thời gian gần đây bệnh nhân ăn úông kém, chán ăn, sụt 6kg/ 20 ngày, đau bụng ngày càng tăng nên bệnh nhân đi khám và nhập viện BV 115.
Tình trạng lúc NV:
– Bệnh nhân tỉnh
– Sinh hiệu ổn: M 96l/ph, T:37oC, HA 110/70mmHg
– Thể trạng gầy, da niêm hồng
– Tim đều
– Phổi trong
– Bụng mềm, ấn đau vùng hạ sườn phải
Diễn tiến tại khoa:
Bệnh nhân vẫn còn đau bụng quặn từng cơn trên nền âm ỉ vùng hạ sườn P, chưa đi tiêu, ăn úông rất ít, không nôn ói, không sốt
– Không tiền căn bệnh lý nội khoa: lao, ĐTĐ, THA, bệnh lý viêm đại tràng
– Không tiền căn bệnh lý ngọai khoa
– Không dị ứng thuốc, thức ăn
– Không uống rượu bia, hút thuốc lá
– Sinh hiệu:
Mạch: 90 lần/phút.
Huyết áp: 120/80 mmHg.
Nhiệt độ: 37 0 C.
Nhịp thở: 18 lần/phút.
– Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được.
– Tổng trạng bệnh nhân gầy, suy kiệt.
– Không vàng da, da niêm hồng
– Móng bóng, ko sọc
– Không phù.
– Hạch ngoại vi không sờ chạm.
– Tuyến giáp không to
– Tĩnh mạch cổ không nổi ở tư thế Fowler
– Lồng ngực cân đối,di động nhịp nhàng theo nhịp thở, không có sao mạch, không có ổ đập bất thường
– Rung thanh đều 2 bên, mỏm tim ở khoang liên sườn 5 đường trung đòn trái
– Gõ trong 2 bên
– Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không rale.
– Tim đều, tần số 90 lần/phút, tiếng T 1T 2 rõ.
– Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở. Không có tuần hoàn bàng hệ trên bụng
– Bụng mềm. không điểm đau khu trú, sờ thấy khối u ở vùng hạ sườn phải mật độ chắc, kích thước khỏang 3 x 4cm, bề mặt phẳng, giới hạn rõ, di động kém, không đau, không di động theo nhịp thở, không liên tục với bờ gan
– Gan lách không sờ chạm, chạm thận (-)
– Không gõ đục vùng thấp, không cầu bàng quang, rung thận (-)
– Nhu động ruột 6 lần/phút, âm sắc không tăng, không nghe thấy âm thổi động mạch chủ bụng
– Khám hậu môn – trực tràng: bóng trực tràng trống, không có u, rút gant phân vàng không có máu, cơ thắt hậu môn tốt
Bệnh nhân nam, 20 tuổi, NV vì đau bụng
TCCN: đau quặn từng cơn trên nền âm ỉ vùng hạ sườn phải và hông phải, tiêu phân sệt vàng, sụt cân, ăn úông kém, nôn ói
TCTT: Tổng trạng suy kiệt
Sờ thấy khối u vùng hạ sườn phải mật độ chắc, kích thước khỏang 3 x 4cm, bề mặt phẳng, giới hạn rõ, di động kém, không đau, không di động theo nhịp thở, không liên tục với bờ gan
ĐẶT VẤN ĐỀ:
Hội chứng cận ung: sụt cân, ăn úông kém
Rối lọan thói quen đi tiêu
Khối u vùng hạ sườn phải
Chẩn đoán sơ bộ: u đại tràng phải
– Bn có hội chứng cận ung: sụt cân, ăn uống kém, có thay đổi thói quen đi tiêu, đau bụng quặn từng cơn vùng hạ sườn phải, khám có khối u ở vùng hạ sườn phải không di động theo nhịp thở
– Tuy nhiên chưa lọai trừ được u mạc treo và u sau phúc mạc cũng có hội chứng cận u và có khối u sờ được ở vùng hạ sườn phải
– Không nghĩ đến khối u này là u gan hay u túi mật vì khối u không di động theo nhịp thở, lâm sàng bệnh nhân không có vàng da.
– Xét nghiệm thường quy: công thức máu, đông máu, đường huyết, ion đồ, TPTNT, AST, ALT, BUN, Creatinin
– Các xét nghiệm chẩn đoán: siêu âm bụng, CT bụng, Nội soi tiêu hóa dưới, AFP, CEA, X- quang ngực thẳng
WBC 10,99 K/uL
Neu 7,72 K/uL
Neu % 70,2 %
Lym 1,9 K/uL
Lym % 17,3 %
Mono 0,58 K/uL
Mono % 5,3 %
Baso 0,03 K/uL
Baso% 0,3 %
Eos 0.76 K/uL
Eos % 6,9 %
RBC 5,65 M/uL
Hgb 13,8 g/dL
Hct 40,1 %
MCV 71 fL
MCH 24,4 pg
MCHC 34,4 g/dL
PLT 349 K/uL
CA 19-9 53,5 U/ml
AFP 2,6 ng/ml
CEA 1,25 ng/ml
BUN: 18,3 mg/dL
Creatinin: 0,86 mg/dL
Na: 132 mmol/L
K: 3.81 mmol/L
Cl: 97.6 mmol/L
AST: 15 U/L
ALT: 10 U/L
Protein TP 7,4 g/dl
Albumin 3,98 g/dl
Thăm HM-TT: cơ vòng HM co thắt tốt
HM-TT: không viêm loét, còn phân vàng gây cản trở quan sát
Đại tràng sigma: không viêm loét, còn phân vàng gây cản trở quan sát
Đại tràng xuống: không viêm loét, còn phân vàng gây cản trở quan sát
Đại tràng ngang: không viêm loét, còn phân vàng gây cản trở quan sát
Đại tràng lên: cách rìa hậu môn 100 cm có khối u lớn bít lòng ruột, bề mặt thô, sần sùi (sinh thiết thấy chắc)
Manh tràng: không khảo sát
Van hồi – manh tràng: không khảo sát
Kết luận: khối u đại tràng lên chưa rõ bản chất
X-quang phổi: bóng tim không to, không ghi nhận bất thường trên X-quang phổi
– Gan: bờ đều, kích thước gan không lớn, không thấy bất thường đậm độ nhu mô gan
– Đường mật trong và ngoài gan không dãn, không thấy sỏi đường mật. Túi mật không lớn thành túi mật không dày, không thấy dịch quanh túi mật.
– Lách: không thấy bất thường hình dạng, kích thước, đậm độ nhu mô lách
– Tụy: không thấy bất thường hình dạng, đậm độ nhu mô tụy. không thấy giãn ống tụy
– Tuyến thượng thận: hình dạng, kích thước bình thường
– Thận: hình dạng, kích thước và đậm độ bình thường. Đài – bể thận và niệu quản 2 bên không dãn. Không thấy sỏi hệ niệu.Hai thận ngấm thuốc và bài tiết thúôc cản quang bình thường
– Tổn thương chóan chỗ lớn vùng đại tràng góc gan, bờ không đều, giới hạn không rõ, kích thước 5,2 x 4,1 cm, đậm độ không đồng nhất, bắt tương phản mạnh, không đồng nhất sau tiêm cản quang, dày khu trú không đều dạng lệch tâm thành vùng hồi tràng và manh tràng, chỗ dày nhất khoảng 9mm, bắt tương phản mạnh sau tiêm cản quang, dãn 1 số quai ruột non và đại tràng lên. Có vài cấu trúc hạch lớn bệnh lý vùng mạc treo tương ứng, bắt tương phản mạnh đồng nhất sau tiêm cản quang, hạch lớn nhất có kích thước khoảng 17mm
– Không thấy tràn dịch tự do trong khoang màng bụng
– Không thấy khí tự do trong khoang ổ bụng
– Không thấy hạch bệnh lý ổ bụng
– Không thấy tổn thương thành bụng
Kết luận: cảm nghĩ K đại tràng
– Bệnh nhân có CA 19-9 cao, nội soi có khối u ở đại tràng lên sần sùi, CT scan cho hình ảnh khối u ở đại tràng góc gan, có hạch mạc treo tương ứng, bệnh cảnh phù hợp bệnh cảnh u đại tràng phải (tiêu phân lỏng, sệt).
XII. Chẩn đoán xác định: U đại tràng phải
Điều trị phẫu thuật: Cắt ½ đại tràng phải (cắt theo sự phân bố của ĐM)
– Đánh giá giai đoạn (TNM)
– Chuẩn bị đại tràng trước mổ, kháng sinh dự phòng
– Khi phẫu thuật:
Đánh giá giai đoạn: khối u, di căn hạch, di căn xa
Tìm kẹp cắt cuống mạch chính cung cấp máu cho đại tràng có u
Di động đại tràng
Cắt đoạn đại tràng tương ứng
Nối 2 đầu đại tràng nếu đại tràng được chuẩn bị tốt, không thì làm hậu môn nhân tạo.
– Theo dõi các biến chứng sau mổ: nhiễm trùng vết mổ, áp-xe tồn lưu, xì/dò miệng nối đại tràng, tổn thương các tạng lân cận
– Hóa trị bổ túc sau mổ
XIII.
Do khối u này xuất hiện ở bệnh nhân còn rất trẻ, dù chưa có hình ảnh di căn xa nhưng tiên lượng sẽ rất dè dặt.
Phẫu thuật có thể xì dò miệng nối, khối u tái phát, di căn xa.
Cập nhật thông tin chi tiết về Bệnh Án Tiền Phẫu Tuần 4: Tăng Sản Lành Tính Tuyến Tiền Liệt, Lê Trọng Thức, Y2012A, Tổ 6 trên website Zqnx.edu.vn. Hy vọng nội dung bài viết sẽ đáp ứng được nhu cầu của bạn, chúng tôi sẽ thường xuyên cập nhật mới nội dung để bạn nhận được thông tin nhanh chóng và chính xác nhất. Chúc bạn một ngày tốt lành!