Bạn đang xem bài viết Bệnh Án Tiền Phẫu Tuần 2, Nguyễn Trọng Tuấn, Tổ 6 , Y2013B, 2022 được cập nhật mới nhất trên website Zqnx.edu.vn. Hy vọng những thông tin mà chúng tôi đã chia sẻ là hữu ích với bạn. Nếu nội dung hay, ý nghĩa bạn hãy chia sẻ với bạn bè của mình và luôn theo dõi, ủng hộ chúng tôi để cập nhật những thông tin mới nhất.
Họ và tên BN : PHAN THỊ D. Giới tính : Nữ
Sinh năm : 1938
Nghề nghiệp : giáo viên tiểu học ( đã nghỉ hưu )
Địa chỉ : Hóc Môn – tp. Hồ Chí Minh
Ngày nhập viện: 19h30, ngày 10/01/2016
III. BỆNH SỬ :
Cách nhập viện 6 giờ, sau khi ăn bát cháo khoảng 15 phút , BN đau quặn trên nền âm ỉ ở thượng vị cảm giác lói sau giữa lưng, tư thế tăng giảm đau không rõ, kèm theo BN buồn nôn và nôn ói 2 lần, không rõ lượng, nôn ra thức ăn không lẫn máu, không sốt, không tiêu chảy, phân vàng, không tiểu đau tiểu khó, nước tiểu vàng sậm, không ngứa ngáy.
BN NV tại BV Hóc Môn xử trí không rõ, những triệu chứng có giảm nhẹ nhưng theo lời khuyên của Bác sĩ tại Hóc Môn nên người nhà cho BN nhập viện BVND 115.
BN tỉnh, tiếp xúc tốt.
Huyết áp : 140/80 mmHg Mạch : 70 l/phút
Nhiệt độ : 37.3 độ C Nhịp thở : 20 l/phút
-Xử trí lúc NV :
Nospa 40 mg , truyền tĩnh mạch Lactat Ringer x1 chai
BN giảm đau, giảm buồn nôn.
Tật thông liên nhĩ .
Cách đây 6 tháng, BN có triệu chứng tương tự lần này và nhập viện 115 phát hiện sỏi OMC kèm u đầu tụy. Tiến hành phẫu thuật nội soi , thấy u đầu tụy chưa chèn ép đường dẫn mật nên không có xử trí gì khác ngoài xử trí sỏi OMC.
Không dị ứng thuốc , thức ăn.
2.Gia ĐÌnh: Chưa ghi nhận THA, ĐTĐ.
V.KHÁM LÂM SÀNG : ( 8h sáng , 11/1/2016 )
BN tỉnh, tiếp xúc tốt
Huyết áp : 150/80 mmHg Mạch : 61 l/phút
Nhiệt độ : 37.2 độ C Nhịp thở : 20 l/phút
Niêm mạc mắt hồng nhạt, kết mạc mắt vàng nhẹ, da vàng nhẹ, môi không khô , lưỡi không dơ, không phù.
Cân đối, không sẹo chấn thương hay phẫu thuật, không bướu, tuyến giáp không to, tĩnh mạch cổ nổi ( +/- )
Hạch sau tai, hạch dưới hàm, hạch thượng đòn không sờ chạm
Tim : nhịp đều, T1, T2 .
Tại khoang LS 3-4, nghe âm thổi giữa tâm thu, cường độ 3/6, lan lên khoang LS 2-3 Trái + Phải, lan Phải xương ức tại khoang LS 2-3 + khoang LS 3-4.
Mỏm tim tại LS 5 – đường nách trước
Phổi: chưa ghi nhận ran bệnh lí.
Bụng cân đối, không tuần hoàn bàng hệ, không rốn lồi hay chảy dịch , không vết bầm tím, có sẹo mổ cũ tại đường giữa bụng vùng hạ vị dài 10 cm lành tốt
Nhu động ruột : 8l / phút, âm sắc không cao, chưa ghi nhận âm thổi động mạch chủ bụng, Đm 2 thận Trái Phải.
Gõ trong, không đục vùng thấp, không mất vùng đục trước gan, chiều cao gan 14 cm.
Bụng mềm, ấn đau thượng vị, đề kháng thành bụng ( – )
Nghiệm pháp Murphy ( – ), Ấn đau Mcburney ( – ), Mayo robson ( – )
gan chạm được dưới hạ sườn P khoảng 4 cm , cảm giác đau tức, mềm, bờ tù, bề mặt trơn láng, lách không sờ chạm
sức cơ 4/5, dấu móng tay trắng ( + )
Động mạch mu chân bên P rõ hơn bên trái, Động mạch quay đều rõ hai bên.
Khớp gối 2 bên, sưng, đau, không đỏ, không nóng.
BN nữ , 77 tuổi nhập viện vì đau thượng vị, qua quá trình hỏi bệnh và khám phát hiện :
Tiền căn :
Phẫu thuật nội soi sỏi OMC kèm phát hiện u đầu tụy ( cách 6 tháng )- triệu chứng tương tự lần này.
Tật thông liên nhĩ.
TCCN :
Đau quặn trên nền âm ỉ ở thượng vị lói sau giữa lưng.
Buồn nôn, nôn ói
Tiểu vàng sậm
Phân vàng, không ngứa ngáy, không sốt.
TCTT :
Vàng da nhẹ, kết mạc mắt vàng nhẹ
Niêm mạc mắt nhạt.
Bụng mềm.
Ấn đau thượng vị, đề kháng thành bụng (-)
Gan chạm được dưới HSP khoảng 4 cm, mềm , trơn láng, bờ tù, cảm giác đau tức .
Dấu móng tay trắng.
Khớp gối 2 bên sưng, đau, không đỏ, không nóng.
Mỏm tim tại LS 5 – đường nách trước,
Âm thổi giữa tâm thu, khoang LS 3-4 bờ trái xương ức, cường độ 3/6, lan lên khoang LS 2-3.
Âm thổi giữa tâm thu, khoang LS 2-3 + khoang LS 3-4 bờ phải xương ức, cường độ 3/6.
VII. ĐẶT VẤN ĐỀ :
BN nữ, 77 tuổi nhập viện vì đau thượng vị qua thăm khám có các vấn đề sau :
Hội chứng vàng da tắc mật.
Đau thượng vị
Buồn nôn , nôn ói
Gan to, mềm, trơn láng, bờ tù,cảm giác đau tức khi chạm.
Móng tay trắng.
Niêm mạc mắt nhạt.
Tim trái to
Âm thổi tim giữa tâm thu.
Tiền căn : phẫu thuật sỏi OMC , cắt bỏ tử cung do u xơ, u tụy, viêm khớp gối, THA, ĐTĐ, tật thông tin liên nhĩ.
VIII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ : tắc mật do sỏi / u tụy/THA/ĐTĐ
BN nữ, 77 tuổi nhập viện vì đau thượng vị, buồn nôn có nôn ói, có hội chứng vàng da tắc mật nên nghĩ đến tình trạng tắc đường dẫn mật dẫn đến triệu chứng cơ năng.
Vàng da chia làm 3 nhóm : trước gan , tại gan, và sau gan.
Vàng da trước gan : ít khĩ đến do gần đây BN không có truyền máu, BN không có bệnh lí huyết học như tán huyết, BN không có sự dụng thuốc gây giảm thu nhận blilirubin GT vào gan.
Vàng da tại gan : BN có tình trạng gan to, mềm, cảm giác đau tức , vàng da nhẹ, không sốt nên cũng không nghĩ nhiều đến tình trạng viêm gan cấp/ 1 đợt cấp trên nền viêm gan mạn, nhưng chưa loại trừ hẳn . Loại trừ hẳn nguyên nhân do xơ gan, K gan.
Vàng da sau gan : BN có điều kiện ” 4F” ( nữ, 77 tuổi, có tiền căn phẫu thuật sỏi OMC, béo : bụng nhiều mỡ ), lâm sàng thấy so sánh với cách đây 6 tháng, BN từng có triệu chứng tương tự và phát hiện sỏi OMC, sau phẫu thuật BN hoàn toàn hết triệu chứng cơ năng và ăn uống ngon miệng, sinh hoạt bình thường, nên có khả năng BN này có tình trạng tắc mật do sỏi tái phát lần nữa. Mặc dù vậy, BN đã từng được phát hiện có u đầu tụy vào thời điểm đó, đến thời điểm hiện tại qua hỏi bệnh BN không cảm thấy sụt cân hay chán ăn nên ít nghĩ đến cũng không loại trừ hẳn lần này do u đầu tụy ( nếu ở giai đoạn sớm của quá trình tiến triển ). Tóm lại, ở BN này không dám khẳng định chỉ có 1 nguyên nhân trong 2 nguyên nhân trên vì những triệu chứng có vẻ ” lồng ghép ” vào nhau giữa sỏi đường mật với u đầu tụy giai đoạn sớm vì có những triệu chứng ngoại lai khác như lúc còn khỏe, thường ngày BN thường xuyên có cảm giác khó tiêu , đầy bụng và đáp ứng với cốm ăn hỗ trợ, đồng thời lưu tâm BN lớn tuổi ĐTĐ nên tính chất đau sẽ khó mà điển hình và không rõ nhiều.
Theo diễn tiến lâm sàng không quá ồ ạt, BN không đau đến mức quằn quại đến nỗi phải nghĩ đến tình trạng giun chui ống mật -à loại trừ hẳn.
Gan to ở BN có thể do viêm gan cấp hay cấp/mạn như trình bày ở trên, suy tim ứ huyết, ứ mật lâu ngày do u ( TH này ít nghĩ có khả năng vì lâm sàng chưa thấy rõ tình trạng u tiến triển( chán ăn, sụt cân ), không ngứa, túi mật khám không to ).
Dấu móng tay trắng , niêm mạc mắt nhạt ở đây có thể là triệu chứng sớm của những thương tổn nặng hơn ở gan sau này vì chưa kèm theo dấu sao mạch, bàn tay son, môi son,phù chi, khám gan còn mềm, đặc biệt chưa thấy biểu hiện của hội chứng Tăng áp TMC (báng bụng ,lách to, tuần hoàn bàng hệ ) nên cần theo dõi tiến triển và xem xét sau khi giải quyết vấn đề lần này tình trạng này có khả năng tiến triển hay không hay vẫn vậy.
Ở BN ĐTĐ, THA lâu ngày như vậy, tật thông liên nhĩ , khám phát hiện âm thổi như đã mô tả, tim trái to,đau thượng vị nên tầm soát thêm các dấu chỉ tim mạch đề phòng các biến chứng sớm khác ở tim chưa chẩn đoán, kèm theo ở một tình trạng cấp của một vấn đề khác như vậy có khả năng sẽ gây ra NMCT cấp mặc dù không đau ngực.
-Công thức máu
-Sinh hóa máu : AST, ALT, blirubin toàn phần, bilirubin trực tiếp, GGT, ALP, amylase , PT, aPTT, INR ,glucose, creatinin, urea, điện giải đồ, hs-troponin I, ECG, CA 19-9, CEA, nhóm máu, rhesus.
– SA bụng tổng quát, SA tim, X quang ngực thẳng, CT-scan.
XII. KẾT QUẢ CLS ĐÃ CÓ :
Công thức máu : ( 19h – ngày 10/1/2016 ) – bv Hóc Môn
WBC 8.1 4.0-10
Lym 1.3 1-4
MID 0.6 0-1.8
GRAN 6.2 2-7.8
%LYM 16 19-48
%MID 7.2 0.1-24.0
RBC 3.28 3.8-5.6 Hgb 9.3 12-18 Hct 30.1 35-52
MCV 91.9 80-97
MCH 28.4 26-32
MCHC 30.9 31-36
RDW 14.8 11.0-15.7
PLT 295 130-400
MPV 7.5 6.3-12.0
PCT 0.22 0 – 9.99
PDW 16.8 0-99.9
Troponin I âm tính
Na 135 135-150
K 4.7 3.5-5
Calci 1.14 0.95-1.3
Urea 6.7 1.7-8.3
Creatinin 89 44-120
AST 177 13-31 U/L ALT 120 7-40 U/L Amylase 113 20-100 CK-MB 36 0-24 CRP 37.4 0-10 mg/L Glucose 152 70-110 mg/dl Direct bilirubin 2.9 mg/dl Total bilirubin 5.17 mg/dl Albumin 3.59 3.8-5.1
HbA1c 6.4 <6.8
CA 19-9 19.36 <37
CEA 1.41 <10
Urea 17.5 17-49
Creatinin 1.0 0.6-1.6
eGFR/MDRD 55.82
Điện giải đồ :
Na 138 135-150 mmol/L
K 4.2 3.5-5.1 mmol/L
Cl 101 96-107 mmol/L
Đường huyết mao mạch : 16h – 13/1 – 228 mg/dl
6h – 14/1 – 110 mg/dl
Huyết học :
PT 13.6 sec
PT actyvity 94 %
INR 1.04
aPTT 29.5 sec
aPTT ratio 0.92
Nhóm máu O, rhesus +.
Ghi nhận mô tả : giãn nhẹ đường mật trong gan
OMC : d# 11mm
Thân tụy có nang d# 28 x 20 mm.
Mô tả : ( theo kết quả trả về )
Tụy : khối choáng chỗ đậm độ có dịch + mô mềm vùng đầu – thân tụy, giới hạn tương đối rõ, kích thước # 30 x 21 mm, bắt thuốc viền + mô mềm sau tiêm cản quang.
Túi mật : ghi nhận hình ảnh niêm mạc vùng cổ và thân túi mật dày, bắt thuốc mạnh.
Đường mật trong và ngoài gan giãn, không thấy sỏi cản quang đường mật, Hình ảnh dày và bắt thuốc mạnh đường mật.
Thận: nhiều nang nhỏ 2 thận.
X quang – tư thế nằm : ( BV Hóc Môn – 19h – 10/01/2016)
Mô tả : Bóng tim to, mờ vùng rốn phổi P.
Hình ảnh X quang.
Bệnh Án Trại, Tuần 5, Nguyễn Hoàng Long, Y2013C, Tổ 5
Lê T.M
Tuổi: 65t
Giới: nữ
Địa chỉ: Bảo lộc
Lý do nhập viện: Bướu giáp
I.Bệnh sử:
Cách nhập viện 02 năm, bệnh nhân đi khám tổng quát tại Bv. Bảo Lộc thì thực hiện siêu âm phát hiện bướu giáp với kích thước nhỏ # (8×11)mm, được khuyên là điều trị bằng thuốc (không rõ loại) tại nhà và cho xuất viện.
Cách nhập viện 01 tháng, người nhà thấy bướu to lên nhiều, bướu nằm bên T, nhìn xa thấy được bướu, kèm theo trong khoảng thời gian này, bệnh nhân có triệu chứng khó thở, nuốt nghẹn, đau khi ấn vào khối bướu, đôi lúc nóng bừng người, ngoài ra không có triệu chứng đi kèm khác, vì lo lắng nên bệnh nhân nhập viện ngay
Ngày 07/12/15, nhập viện 115
Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám:
Bệnh nhân nhập viện với tình trạng bướu to kèm theo khó thở nhẹ, nuốt nghẹn. Được cho nghỉ ngơi và theo dõi trong 03 ngày và thực hiện các CLS, đồng thời lên chương trình phẫu thuật, ngoài ra không sử dụng thuốc hay dịch truyền gì khác.
II.Tiền căn:
Bản thân: chưa phát hiện bệnh lý bất thường trước đây
Gia đình: chưa ghi nhận bất thường
Yếu tố nguy cơ: bệnh nhân hay dùng thực phẩm từ họ bắp cải (gia đình tự trồng)
III. Khám LS:
Khám ngày: 7/12/2015
Theo dõi liên tục: 7/12/2015 – 11/12/2015
Triệu chứng toàn thân:
Bn tỉnh, tiếp xúc được
Thể trạng: trung bình
Da niêm nhạt, không khô, không ẩm, không dấu xuất huyết dưới da, không phù
Hạch ngoại vi không sờ chạm
Rung tay (-)
Đầu không u lồi, không sẹo mổ cũ
Mắt không trũng, không lồi
Không có dấu xuất huyết dưới da
Khám bướu giáp: Bướu di động theo nhịp nuốt, kích thước # (15×20)mm ở thuỳ T, nhìn xa thấy được bướu, sờ thấy một nhân, giới hạn rõ, mật độ mềm, ấn đau và bệnh nhân khó nuốt, không nghe âm thổi. Ở thuỳ P không có bất thường gì. Sờ thấy được đường eo giáp.
Cân đối, không sẹo mổ cũ, không dấu sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ
Mỏm tim cách đường trung đòn T #1cm
Tim đều, T1 T2 rõ, f = 70 l/p
Phổi trong
Rì rào phế nang, dịu hai phế trường
Không ran nổ, ran rít
Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không dấu sao mạch, không sẹo mổ cũ.
Bụng mềm, không điểm đau khu trú, NP Murphy (-), dấu óc ách (-)
Bụng gõ trong, không mất vùng đục trước gan.
Bờ trên gan ở KLS IV, đường trung đòn P, bờ dưới mấp mé bờ sườn, chiều cao gan#09cm
NĐR: 9 l/p, âm sắc cao, không âm thổi tại các vị trí ĐM chủ bụng, ĐM thận
Không điểm đau niệu quản 02 bên
Chạm thận P (-), rung thận P (-)
Chạm thận T (-), rung thận T (-)
Không thăm khám vùng sinh dục (bệnh nhân không hợp tác)
Tứ chi, Mạch máu ngoại biên:
Không phù, không dấu xuất huyết dưới da
Tứ chi vận động tốt, sức cơ 5/5
Mạch ngoại vi bắt được tốt ở các ĐM cánh tay, ĐM quay hai bên và ĐM đùi, ĐM chày trước, ĐM chày sau hai bên
f= 70 l/p
Không thăm khám vùng sinh dục cũng như vùng hậu môn trực tràng (do bệnh nhân không hợp tác).
V. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ, 65t, nhập viện vì bướu giáp với các triệu chứng: nuốt nghẹn, khó thở, đôi lúc nóng bừng người. Khám thấy bướu giáp như trên, Rung tay (-)
VI. Chẩn đoán sơ bộ:
Bướu giáp đơn nhân lan toả
VII. Chẩn đoán phân biệt:
Nang giáp
Ung thư giáp
VIII. Biện luận LS:
Bệnh nhân nữ, nhập viện vì các triệu chứng như trên, nghĩ nhiều đến bướu giáp đơn nhân lan toả, bởi lẽ trên lâm sàng, khi khám, sờ thấy khối bướu với mật độ mềm, ấn thấy một nhân, eo giáp có sờ được nhưng không rõ ràng, đồng thời, bệnh nhân lại có cảm giác nuốt nghẹn, khó thở, nghĩ đến việc tăng sinh tế bào tuyến giáp, gây chèn ép vào thực quản/khí quản. Ở đây, không hướng đến tình trạng bệnh giáp gây nên HC cường giáp, vì: rung tay (-), tình trạng tiêu tiểu đều không thấy bất thường, việc nóng bừng người có lẽ do thời tiết tại khu vực và sự chủ quan của bệnh nhân. Vì vậy, nghĩ nhiều nhất ở bệnh nhân này là bệnh lý “Bướu giáp đơn nhân lan toả” (không kèm HC cường giáp)
Mặc khác, vì nhân ở bệnh nhân này là ấn xẹp, vậy cũng có thể đó là một nang giáp phì đại, đồng thời do bệnh cảnh nang giáp và bướu giáp gần tương tự nhau, chỉ có thể dựa trên CLS nên chưa thể loại trừ ngay được, cần chờ đợi thêm kết quả từ SA để kết luận
Bệnh nhân này lớn tuổi, lại có triệu chứng: nuốt nghẹn, khó thở, ngoài việc nghĩ đến bướu giáp thì hướng đến một bệnh lý về K là cần thiết, ở đây, nghĩ đến K giáp, mặc dù khối bướu sờ thấy không cứng chắc và cũng không có điểm vôi hoá như bệnh lý K, nhưng dù vậy vẫn không nên loại trừ, vì có thể đây là giai đoạn đầu của bệnh lý. Vì thế, đề nghị làm FNA để sinh thiết.
IX. Đề nghị CLS:
Huyết học và sinh hoá: theo dõi các chất năng đông máu và thể trạng của bệnh nhân, dự phòng phẫu thuật và hậu phẫu
Miễn dịch học: T3 T4 TSH. Nhằm tầm soát bệnh nhân có “HC cường giáp” hay không?
Siêu âm tuyến giáp: Tầm soát bệnh lý bướu giáp
ECG vì bệnh nhân lớn tuổi, theo dõi bệnh lý tim mạch, dự phòng những ảnh hưởng từ bệnh lý bướu giáp gây nên.
FNA sinh thiết để loại trừ K giáp
Kết quả cận lâm sàng:
a.Huyết học:
Eos%: 10.1%
b.Sinh hoá: chưa phát hiện chỉ số bất thường
c.Miễn dịch:
TSH: 0.9274 uIU/ml (0.5 – 4.7)
T3: 1.17 ng/dl (0.7 – 1.85)
T4: 2.80 pg/ml (1.45 – 3.45)
d.Siêu âm:
Bướu giáp thuỳ T đơn nhân, không tăng sinh mạch máu
Eo giáp không to
Hạch cổ (-)
X. Biện luận chẩn đoán:
Biện luận lâm sàng được củng cố bởi kết quả từ sinh hoá và Siêu âm là hai dụng cụ chính yếu, đã góp phần chứng tỏ đây là một “bướu giáp đơn nhân lan toả” đơn thuần. Vì
T3, T4, TSH: đều bình thường. Vậy bệnh nhân này không tồn tại HC cường giáp
Siêu âm: kết quả đưa ra đây là bướu giáp, có một nhân, không tăng sinh mạch máu
Từ đó, chẩn đoán trên LS được củng cố và phù hợp với kết quả từ CLS
XI. Chẩn đoán xác định:
Bướu giáp đơn nhân lan toả
Bệnh Án Hậu Phẫu Tuần 3: K Trực Tràng, Lê Trọng Thức, Y2012A, Tổ 6
Họ tên: Lương Văn G 61t Giới tính: Nam
Địa chỉ: Đắk Lắk
Phòng: 4.19 Giường: 33
Ngày nhập viện: 8/1/2015
Lí do nhập viện: đi tiêu ra máu
2.Phần bệnh sử Thông tin tiền phẫu
Cách nhập viện 1 tháng, bệnh nhân bắt đầu thay đổi thói quen đi cầu, hay đi phân vàng nhỏ dẹt, hay có cảm giác mót rặn.
Cách nhập viện 13 ngày, bệnh nhân bắt đầu đi phân có dính máu trong phân lượng ít, đôi khi rỉ rả vài giọt máu, lúc đi phân cảm thấy tưng tức bụng.
Cách nhập viện 3 ngày, bệnh nhân đi cầu ra máu đỏ tươi, lượng nhiều, đi cầu xong bệnh nhân cảm thấy hơi mệt và choáng nhẹ, đến lần đi cầu ra máu thứ 2 thì bệnh nhân đi bệnh viện huyện→tỉnh→115
Trong suốt quá trình bệnh, bệnh nhân không có nôn ói, không đau bụng, không sốt. Bệnh nhân thấy sụt cân nhưng không rõ số kg
Tình trạng lúc nhập viện
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng
M: 88l/p HA: 120/80 mmHg NĐ: 370c NT: 18l/p
Khám HM-TT
Sờ được 1 khối u sùi mềm cách rìa hậu môn 4cm, không đưa tay qua khỏi u được
Cơ vòng hậu môn co thắt tốt, rút găng dính phân
* Cận lâm sàng
CTM:
WBC: 8.3K/uL, Neu: 68.8%, RBC: 4.72M/uL, Hgb: 14g/dL, Hct: 42.2%, PLT: 260K/uL, PT: 13.9s Sinh hóa:
Glucose: 96mg/dL, Ure: 35.3mg/dL, Creatinine: 1.03mg/dL, Na+: 139mmol/L, K+: 3.8mmol/L, Cl-: 100mmol/L, CEA: 2.86
Siêu âm HM-TT
Bướu niêm mạc trực tràng chiếm ½ chu vi, lan qua lớp thanh mạc, chưa xâm lấn cơ quan lân cận
Quanh vùng khảo sát có vài hạch D#5-6mm
Kết luận: K trực tràng T3N1Mx
Nội soi đại trực tràng ống mềm có sinh thiết
HM-TT: trĩ ngoại + trĩ nội sung huyết- cách rìa hậu môn 5cm có khối u sùi dạng vòng nhẫn
ĐT sigma: cách rìa hậu môn 40cm có 1 polyp chân dài, bề mặt thô
Kết luận: trĩ hỗn hợp- khối u sùi dạng vòng nhẫn trực tràng, polyp chân dài ĐT sigma
Kết quả GPB
Polyp: u tuyến ống (tubular adenoma) của trực tràng
U sùi: carcinoma tuyến biệt hóa vừa
CT-bụng
Chẩn đoán trước mổ: K trực tràng 1/3 dưới
Thông tin phẫu thuật
Ngày thực hiện: 16/1/2015
Tổn thương: u trực tràng
Phương pháp mổ: phẫu thuật nội soi cắt trước thấp, nối máy
Tiến hành
Bệnh nhân nằm ngửa, mê nội khí quản, vào ổ bụng 4 trocar.
Bộc lộ ĐM mạc treo tràng dưới, kẹp cắt ĐM, bóc tách toàn bộ mạc treo trực tràng qua khỏi u # 3cm.
Cắt qua khối u # 3cm giới hạn dưới, cắt qua khối u # 10cm giới hạn trên
Dùng máy bấm, khâu nối ống tiêu hóa
Kiểm tra thấy miệng nối kín, lau sạch ổ bụng
Đặt dẫn lưu douglas, đóng bụng, kết thúc
Đặt thông tiểu và ống dẫn lưu ở hậu môn bệnh nhân
Chấn đoán sau mổ: K trực tràng 1/3 giữa T3N1Mx
Thông tin hậu phẫu
Hậu phẫu ngày 1,2: bệnh nhân không được ăn uống, được nuôi bằng đường truyền TM. Ống dẫn lưu Douglas có ít dịch màu vàng trong, ống dẫn lưu ở HM có ít dịch vàng đậm. Bệnh nhân có xì hơi được. Bệnh nhân nằm 1 chỗ, không sốt, vẫn còn đau nhẹ ở hạ vị. Có nước tiểu vàng nhạt trong ống thông tiểu
Hậu phẫu ngày 3, bệnh nhân được rút ống thông tiểu. Bệnh nhân có thể ngồi dậy, hoạt động tại chỗ. Bệnh nhân có thể tự đi tiểu, gần như đã hết đau hạ vị. Bệnh nhân vẫn được nuôi bằng đường truyền TM. Bệnh nhân không sốt
3. Tiền căn
Nội khoa: THA # 2 năm, HA max 180 mmHg, uống thuốc không đều
Ngoại khoa: chưa ghi nhận
Thói quen: HTL 15 gói.năm, rượu bia không thường xuyên, không có tiền căn dị ứng
Gia đình: chưa ghi nhận bất thường
4. Khám lâm sàng ( 19/1/2015)
M: 76l/p HA: 110/80mmHg NĐ: 370C NT: 20l/p
Tổng trạng
BN tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng, không dấu xuyết hóa dưới da, dấu véo da (-), dấu nhấp nháy móng (-)
Thể trạng trung bình, BMI= 20.8kg/m2
Đầu mặt cổ
Tuyến giáp không to, hạch ngoại biên không sờ chạm
Tĩnh mạch cổ không nổi ở tư thế Fowler
Phổi
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ vùng cổ-ngực, không dấu hiệu tím tái
Khoang liên sườn không dãn, không sao mạch, không sẹo mỗ cũ
Âm phế bào êm dịu khắp 2 phế trường
Rung thanh đều 2 bên. Không có tiếng rale. Gõ trong
Tim
Mỏm tim khoang liên sườn 5 đường trung đòn (T)
Không ổ đập bất thường vùng ngực, không rung miêu
T1, T2 đều, rõ. Tần số tim 76l/p
Không âm thổi bệnh lý. Không tiếng cọ màng tim
Bụng
Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không khối u vùng bụng, rốn không lồi, không tuần hoàn bàng hệ, có 4 vết mổ # 1cm ở rốn, hố chậu phải, trái và ở giữa rốn và hố chậu phải, dấu Cullen (-), dấu Gray-Turner (-), dấu rắn bò (-)
Bụng mềm, ấn không điểm đau khu trú. Chạm thận (-)
Gan lách không sờ chạm. Gõ trong
NĐR: 4l/p âm sắc không tăng
Tứ chi
Mạch ngoại biên đều, rõ, nhịp mạch trùng nhịp tim
Không móng tay khum, không ngón tay dùi trống.
5. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam 61t, K trực tràng 1/3 giữa, hậu phẫu ngày thứ 3, phẫu thuật nội soi cắt trước thấp, tính trạng bệnh nhân ổn
Không có hội chứng nhiễm trùng (không sốt; mạch, huyết áp bình thường; không thấy dịch bất thường ở ống dẫn lưu Douglas; không đề kháng thành bụng)
Không có hội chứng mất máu cấp (mạch, huyết áp bình thường; bụng mềm, không đề kháng, không tụ dịch)
Không có hội chứng thiếu máu mạn (da niêm hồng, niêm mạc móng hồng)
* Đặt vấn đề
Hậu phẫu ngày 3, phẫu thuật nội soi cắt trước thấp, tình trạng bệnh nhân ổn
6. Chẩn đoán sơ bộ
Hậu phẫu ngày 3, K trực tràng 1/3 giữa, phẫu thuật nội soi cắt trước thấp, tình trạng bệnh nhân ổn
7. CLS
CTM
WBC 7.4 K/uL Na+ 139 mmol/L
Neu 5.6 K/uL K+ 3.7 mmol/L
Neu% 75.5 % Cl- 105 mmol/L
Lym 1.2 K/uL
Mono 0.5 K/uL
Baso 0.0 K/uL
Eos 0.1 K/uL
RBC 4.05 M/uL
Hgb 12.1 g/dL
Hct 36.0 %
MCV 89 fl
MCH 29.8 pg
MCHC 33.5 g/dL
PLT 197 K/uL
8. Biện luận lâm sàng và cận lâm sàng
Bệnh nhân nam 61t, K trực tràng 1/3 giữa, được phẫu thuật nội soi cắt trước thấp và đang trong ngày hậu phẫu thứ 3, cần theo dõi biến chứng quan trọng nhất là xì dò miệng, kế đến là bí tiểu
Ở bệnh nhân không thấy có bụng chướng hay có dịch bất thường trong ống dẫn lưu Douglas nên không nghĩ bệnh nhân có xì miệng nối. Trong ống thông tiểu có nước tiểu nên bệnh nhân cũng không có bí tiểu
Công thức máu của bệnh nhân trước mổ và sau mổ đều không thấy có hội chứng thiếu máu mạn. Tình trạng bệnh nhân hiện tại tốt, mạch, nhiệt độ, HA đều bình thường, không hề có máu trong ống dẫn lưu ở hậu môn hay ống dẫn lưu Douglas.
Bệnh nhân trung tiện được và có ít dịch vàng đậm ở ống dẫn lưu hậu môn chứng tỏ ống tiêu hóa đã hoạt động trở lại
9. Chẩn đoán xác định
Hậu phẫu ngày 3, K trực tràng 1/3 giữa T3N1Mx, phẫu thuật nội soi cắt trước thấp, tình trạng bệnh nhân ổn
Bệnh ÁN Tiền Phẫu Tuần 6: Ung Thư Phổi
Họ tên bệnh nhân: Lê Đình Th. 78 tuổi Giới tính: Nam
Nghề nghiệp: Nghỉ hưu
Ngày nhập viện: 9h ngày 16/02/2012 khoa ngoại lồng ngực
Lý do nhập viện: Khó thở
II/ Bệnh sử
Cách nhập viện 1 tháng, bệnh nhân bị khó thở 2 thì kèm ho đàm và sốt nhẹ không rõ độ, được chẩn đoán viêm phổi ờ BV 115, bắt đầu sụt cân, chán ăn, cách nhập viện 2 tuần, bệnh nhân khó thở tăng, khó thở 2 thì, ngồi gập ra trước đỡ khó thở hơn, kèm đau tức tực trái, ho khan nhiều.
III/ Tình trạng lúc nhập viện
– Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt. Tổng trạng trung bình, BMI=17. Da niêm hồng, kết mạc mắt vàng nhạt. Tĩnh mạch cổ nổi, phù chân, phù mềm, ấn lõm.
– Sinh hiệu: Mạch 100l/p, T=37oC, Nhịp thở 25l/p, HA 130/90 mmHg.
IV/ Tiền căn
– Tiền căn nội khoa: THA
– Thói quen: Hút thuốc 30 gói-năm
V/ Thăm khám lâm sàng
– Sinh hiệu: Mạch 105 l/p, T=37oC, Nhịp thở 25l/p, HA 130/80 mmHg.
– Khám toàn thân: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt. Tổng trạng trung bình, BMI=17. Da niêm hồng, mắt không vàng. mạch cổ nổi, phù chân, phù mềm, ấn lõm. Hạch ngoại vi không sờ chạm. Tuyến giáp không to.
– Khám phổi:
Lồng ngực lõm, di động đều theo nhịp thở, co kéo cơ hô hấp phụ
Rung thanh giảm phổi T, Hardzer +, Ấn đau 1 vùng ngực trái
Gõ đục phổi T, đáy phổi T
Rì rào phế nang giảm phổi trái, đáy phổi phải, ran ẩm đáy phổi T
– Khám bụng:
Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không bầm/bướu.
Bụng mềm, không điểm đau khu trú.
Gan lách không to.
Gõ trong
Nhu động ruột 5l/p.
– Khám hệ cơ quan khác:
Cơ-xương-khớp: Không biến dạng, không giới hạn vận động
Thận-niệu dục: Cầu bàng quang (-), Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-).
Nội tiết: Tuyến giáp không to, không rối loạn khác.
BN nam, 78 tuổi, , nhập viện vì đau ngực. Qua thăm khám phát hiện các vấn đề sau:
– BMI=17Nhịp thở 25l/p
– Chán ăn, sụt cân
– Khó thở, gập người về trước đỡ hơn
– 3 giảm đáy phổi T
– RRPH giảm và gõ đục 1 vùng phổi trái
– Tĩnh mạch cổ nổi, phù chân,.
– Tiền căn: THA, hút thuốc 30 gói-năm.
VII/ Chẩn đoán sơ bộ: U thùy dưới phổi (T) +tràn dịch màng phổi T trên bệnh nhân suy tim, tăng huyết áp
VIII/ Chẩn đoán phân biệt:
Tràn dịch màng phổi T,P do nguyên nhân khác
Lao phổi
IX/ CLS
CT máu: lympho tăng 6.68 k/ul – 12.8%
SÂ: Nang thận trái
SÂ tim: tim không dày dãn, EF= 72%, không tăng áp phổi, không tràn dịch màng ngoài tim
Xquang: bóng mờ phổi T khả năng u phổi
CT: K phổi thùy dưới phổi T, kích thước 14-17cm
Tràn dịch màng phổi T
BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN: Kết hợp các dữ kiện lâm sàng (yếu tố nguy cơ, HC cận ung thư, kiểu khó thở, TCTT có RRPN giảm và gõ đục vùng u) và cận lâm sàng (Xquang, CT) có thể nghĩ đến một bệnh lý u ác tính ở phổi
XI/ Chẩn đoán xác định: U thùy dưới phổi T
Cập nhật thông tin chi tiết về Bệnh Án Tiền Phẫu Tuần 2, Nguyễn Trọng Tuấn, Tổ 6 , Y2013B, 2022 trên website Zqnx.edu.vn. Hy vọng nội dung bài viết sẽ đáp ứng được nhu cầu của bạn, chúng tôi sẽ thường xuyên cập nhật mới nội dung để bạn nhận được thông tin nhanh chóng và chính xác nhất. Chúc bạn một ngày tốt lành!