Bạn đang xem bài viết Bệnh Án Tiền Phẫu Tuần 2, Nguyễn Trọng Tuấn, Tổ 6 , Y2013B, 2023 được cập nhật mới nhất tháng 9 năm 2023 trên website Zqnx.edu.vn. Hy vọng những thông tin mà chúng tôi đã chia sẻ là hữu ích với bạn. Nếu nội dung hay, ý nghĩa bạn hãy chia sẻ với bạn bè của mình và luôn theo dõi, ủng hộ chúng tôi để cập nhật những thông tin mới nhất.
Họ và tên BN : PHAN THỊ D. Giới tính : Nữ
Sinh năm : 1938
Nghề nghiệp : giáo viên tiểu học ( đã nghỉ hưu )
Địa chỉ : Hóc Môn – tp. Hồ Chí Minh
Ngày nhập viện: 19h30, ngày 10/01/2023
III. BỆNH SỬ :
Cách nhập viện 6 giờ, sau khi ăn bát cháo khoảng 15 phút , BN đau quặn trên nền âm ỉ ở thượng vị cảm giác lói sau giữa lưng, tư thế tăng giảm đau không rõ, kèm theo BN buồn nôn và nôn ói 2 lần, không rõ lượng, nôn ra thức ăn không lẫn máu, không sốt, không tiêu chảy, phân vàng, không tiểu đau tiểu khó, nước tiểu vàng sậm, không ngứa ngáy.
BN NV tại BV Hóc Môn xử trí không rõ, những triệu chứng có giảm nhẹ nhưng theo lời khuyên của Bác sĩ tại Hóc Môn nên người nhà cho BN nhập viện BVND 115.
BN tỉnh, tiếp xúc tốt.
Huyết áp : 140/80 mmHg Mạch : 70 l/phút
Nhiệt độ : 37.3 độ C Nhịp thở : 20 l/phút
-Xử trí lúc NV :
Nospa 40 mg , truyền tĩnh mạch Lactat Ringer x1 chai
BN giảm đau, giảm buồn nôn.
Tật thông liên nhĩ .
Cách đây 6 tháng, BN có triệu chứng tương tự lần này và nhập viện 115 phát hiện sỏi OMC kèm u đầu tụy. Tiến hành phẫu thuật nội soi , thấy u đầu tụy chưa chèn ép đường dẫn mật nên không có xử trí gì khác ngoài xử trí sỏi OMC.
Không dị ứng thuốc , thức ăn.
2.Gia ĐÌnh: Chưa ghi nhận THA, ĐTĐ.
V.KHÁM LÂM SÀNG : ( 8h sáng , 11/1/2023 )
BN tỉnh, tiếp xúc tốt
Huyết áp : 150/80 mmHg Mạch : 61 l/phút
Nhiệt độ : 37.2 độ C Nhịp thở : 20 l/phút
Niêm mạc mắt hồng nhạt, kết mạc mắt vàng nhẹ, da vàng nhẹ, môi không khô , lưỡi không dơ, không phù.
Cân đối, không sẹo chấn thương hay phẫu thuật, không bướu, tuyến giáp không to, tĩnh mạch cổ nổi ( +/- )
Hạch sau tai, hạch dưới hàm, hạch thượng đòn không sờ chạm
Tim : nhịp đều, T1, T2 .
Tại khoang LS 3-4, nghe âm thổi giữa tâm thu, cường độ 3/6, lan lên khoang LS 2-3 Trái + Phải, lan Phải xương ức tại khoang LS 2-3 + khoang LS 3-4.
Mỏm tim tại LS 5 – đường nách trước
Phổi: chưa ghi nhận ran bệnh lí.
Bụng cân đối, không tuần hoàn bàng hệ, không rốn lồi hay chảy dịch , không vết bầm tím, có sẹo mổ cũ tại đường giữa bụng vùng hạ vị dài 10 cm lành tốt
Nhu động ruột : 8l / phút, âm sắc không cao, chưa ghi nhận âm thổi động mạch chủ bụng, Đm 2 thận Trái Phải.
Gõ trong, không đục vùng thấp, không mất vùng đục trước gan, chiều cao gan 14 cm.
Bụng mềm, ấn đau thượng vị, đề kháng thành bụng ( – )
Nghiệm pháp Murphy ( – ), Ấn đau Mcburney ( – ), Mayo robson ( – )
gan chạm được dưới hạ sườn P khoảng 4 cm , cảm giác đau tức, mềm, bờ tù, bề mặt trơn láng, lách không sờ chạm
sức cơ 4/5, dấu móng tay trắng ( + )
Động mạch mu chân bên P rõ hơn bên trái, Động mạch quay đều rõ hai bên.
Khớp gối 2 bên, sưng, đau, không đỏ, không nóng.
BN nữ , 77 tuổi nhập viện vì đau thượng vị, qua quá trình hỏi bệnh và khám phát hiện :
Tiền căn :
Phẫu thuật nội soi sỏi OMC kèm phát hiện u đầu tụy ( cách 6 tháng )- triệu chứng tương tự lần này.
Tật thông liên nhĩ.
TCCN :
Đau quặn trên nền âm ỉ ở thượng vị lói sau giữa lưng.
Buồn nôn, nôn ói
Tiểu vàng sậm
Phân vàng, không ngứa ngáy, không sốt.
TCTT :
Vàng da nhẹ, kết mạc mắt vàng nhẹ
Niêm mạc mắt nhạt.
Bụng mềm.
Ấn đau thượng vị, đề kháng thành bụng (-)
Gan chạm được dưới HSP khoảng 4 cm, mềm , trơn láng, bờ tù, cảm giác đau tức .
Dấu móng tay trắng.
Khớp gối 2 bên sưng, đau, không đỏ, không nóng.
Mỏm tim tại LS 5 – đường nách trước,
Âm thổi giữa tâm thu, khoang LS 3-4 bờ trái xương ức, cường độ 3/6, lan lên khoang LS 2-3.
Âm thổi giữa tâm thu, khoang LS 2-3 + khoang LS 3-4 bờ phải xương ức, cường độ 3/6.
VII. ĐẶT VẤN ĐỀ :
BN nữ, 77 tuổi nhập viện vì đau thượng vị qua thăm khám có các vấn đề sau :
Hội chứng vàng da tắc mật.
Đau thượng vị
Buồn nôn , nôn ói
Gan to, mềm, trơn láng, bờ tù,cảm giác đau tức khi chạm.
Móng tay trắng.
Niêm mạc mắt nhạt.
Tim trái to
Âm thổi tim giữa tâm thu.
Tiền căn : phẫu thuật sỏi OMC , cắt bỏ tử cung do u xơ, u tụy, viêm khớp gối, THA, ĐTĐ, tật thông tin liên nhĩ.
VIII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ : tắc mật do sỏi / u tụy/THA/ĐTĐ
BN nữ, 77 tuổi nhập viện vì đau thượng vị, buồn nôn có nôn ói, có hội chứng vàng da tắc mật nên nghĩ đến tình trạng tắc đường dẫn mật dẫn đến triệu chứng cơ năng.
Vàng da chia làm 3 nhóm : trước gan , tại gan, và sau gan.
Vàng da trước gan : ít khĩ đến do gần đây BN không có truyền máu, BN không có bệnh lí huyết học như tán huyết, BN không có sự dụng thuốc gây giảm thu nhận blilirubin GT vào gan.
Vàng da tại gan : BN có tình trạng gan to, mềm, cảm giác đau tức , vàng da nhẹ, không sốt nên cũng không nghĩ nhiều đến tình trạng viêm gan cấp/ 1 đợt cấp trên nền viêm gan mạn, nhưng chưa loại trừ hẳn . Loại trừ hẳn nguyên nhân do xơ gan, K gan.
Vàng da sau gan : BN có điều kiện ” 4F” ( nữ, 77 tuổi, có tiền căn phẫu thuật sỏi OMC, béo : bụng nhiều mỡ ), lâm sàng thấy so sánh với cách đây 6 tháng, BN từng có triệu chứng tương tự và phát hiện sỏi OMC, sau phẫu thuật BN hoàn toàn hết triệu chứng cơ năng và ăn uống ngon miệng, sinh hoạt bình thường, nên có khả năng BN này có tình trạng tắc mật do sỏi tái phát lần nữa. Mặc dù vậy, BN đã từng được phát hiện có u đầu tụy vào thời điểm đó, đến thời điểm hiện tại qua hỏi bệnh BN không cảm thấy sụt cân hay chán ăn nên ít nghĩ đến cũng không loại trừ hẳn lần này do u đầu tụy ( nếu ở giai đoạn sớm của quá trình tiến triển ). Tóm lại, ở BN này không dám khẳng định chỉ có 1 nguyên nhân trong 2 nguyên nhân trên vì những triệu chứng có vẻ ” lồng ghép ” vào nhau giữa sỏi đường mật với u đầu tụy giai đoạn sớm vì có những triệu chứng ngoại lai khác như lúc còn khỏe, thường ngày BN thường xuyên có cảm giác khó tiêu , đầy bụng và đáp ứng với cốm ăn hỗ trợ, đồng thời lưu tâm BN lớn tuổi ĐTĐ nên tính chất đau sẽ khó mà điển hình và không rõ nhiều.
Theo diễn tiến lâm sàng không quá ồ ạt, BN không đau đến mức quằn quại đến nỗi phải nghĩ đến tình trạng giun chui ống mật -à loại trừ hẳn.
Gan to ở BN có thể do viêm gan cấp hay cấp/mạn như trình bày ở trên, suy tim ứ huyết, ứ mật lâu ngày do u ( TH này ít nghĩ có khả năng vì lâm sàng chưa thấy rõ tình trạng u tiến triển( chán ăn, sụt cân ), không ngứa, túi mật khám không to ).
Dấu móng tay trắng , niêm mạc mắt nhạt ở đây có thể là triệu chứng sớm của những thương tổn nặng hơn ở gan sau này vì chưa kèm theo dấu sao mạch, bàn tay son, môi son,phù chi, khám gan còn mềm, đặc biệt chưa thấy biểu hiện của hội chứng Tăng áp TMC (báng bụng ,lách to, tuần hoàn bàng hệ ) nên cần theo dõi tiến triển và xem xét sau khi giải quyết vấn đề lần này tình trạng này có khả năng tiến triển hay không hay vẫn vậy.
Ở BN ĐTĐ, THA lâu ngày như vậy, tật thông liên nhĩ , khám phát hiện âm thổi như đã mô tả, tim trái to,đau thượng vị nên tầm soát thêm các dấu chỉ tim mạch đề phòng các biến chứng sớm khác ở tim chưa chẩn đoán, kèm theo ở một tình trạng cấp của một vấn đề khác như vậy có khả năng sẽ gây ra NMCT cấp mặc dù không đau ngực.
-Công thức máu
-Sinh hóa máu : AST, ALT, blirubin toàn phần, bilirubin trực tiếp, GGT, ALP, amylase , PT, aPTT, INR ,glucose, creatinin, urea, điện giải đồ, hs-troponin I, ECG, CA 19-9, CEA, nhóm máu, rhesus.
– SA bụng tổng quát, SA tim, X quang ngực thẳng, CT-scan.
XII. KẾT QUẢ CLS ĐÃ CÓ :
Công thức máu : ( 19h – ngày 10/1/2023 ) – bv Hóc Môn
WBC 8.1 4.0-10
Lym 1.3 1-4
MID 0.6 0-1.8
GRAN 6.2 2-7.8
%LYM 16 19-48
%MID 7.2 0.1-24.0
RBC 3.28 3.8-5.6 Hgb 9.3 12-18 Hct 30.1 35-52
MCV 91.9 80-97
MCH 28.4 26-32
MCHC 30.9 31-36
RDW 14.8 11.0-15.7
PLT 295 130-400
MPV 7.5 6.3-12.0
PCT 0.22 0 – 9.99
PDW 16.8 0-99.9
Troponin I âm tính
Na 135 135-150
K 4.7 3.5-5
Calci 1.14 0.95-1.3
Urea 6.7 1.7-8.3
Creatinin 89 44-120
AST 177 13-31 U/L ALT 120 7-40 U/L Amylase 113 20-100 CK-MB 36 0-24 CRP 37.4 0-10 mg/L Glucose 152 70-110 mg/dl Direct bilirubin 2.9 mg/dl Total bilirubin 5.17 mg/dl Albumin 3.59 3.8-5.1
HbA1c 6.4 <6.8
CA 19-9 19.36 <37
CEA 1.41 <10
Urea 17.5 17-49
Creatinin 1.0 0.6-1.6
eGFR/MDRD 55.82
Điện giải đồ :
Na 138 135-150 mmol/L
K 4.2 3.5-5.1 mmol/L
Cl 101 96-107 mmol/L
Đường huyết mao mạch : 16h – 13/1 – 228 mg/dl
6h – 14/1 – 110 mg/dl
Huyết học :
PT 13.6 sec
PT actyvity 94 %
INR 1.04
aPTT 29.5 sec
aPTT ratio 0.92
Nhóm máu O, rhesus +.
Ghi nhận mô tả : giãn nhẹ đường mật trong gan
OMC : d# 11mm
Thân tụy có nang d# 28 x 20 mm.
Mô tả : ( theo kết quả trả về )
Tụy : khối choáng chỗ đậm độ có dịch + mô mềm vùng đầu – thân tụy, giới hạn tương đối rõ, kích thước # 30 x 21 mm, bắt thuốc viền + mô mềm sau tiêm cản quang.
Túi mật : ghi nhận hình ảnh niêm mạc vùng cổ và thân túi mật dày, bắt thuốc mạnh.
Đường mật trong và ngoài gan giãn, không thấy sỏi cản quang đường mật, Hình ảnh dày và bắt thuốc mạnh đường mật.
Thận: nhiều nang nhỏ 2 thận.
X quang – tư thế nằm : ( BV Hóc Môn – 19h – 10/01/2023)
Mô tả : Bóng tim to, mờ vùng rốn phổi P.
Hình ảnh X quang.
Nguyễn Hà Oanh, Lớp Y2013B, Tổ 5, Tuần 1, Bệnh Án Tiền Phẫu
BỆNH ÁN TIỀN PHẪU KHOA NGOẠI UNG BƯỚU
I/ Hành chánh:
-Họ và tên: Lê Văn X
-Giới: Nam
-Tuổi: 64
-Nghề nghiệp: nghỉ hưu ( trước làm cán bộ nhà nước)
-Địa chỉ: An Đức, Ba Tri, Bến Tre
-Ngày nhập viện: 15h sáng ngày 8/1/2023
-Ngày làm bệnh án: 8h sáng ngày 9/1/2023
II/ Lý do nhập viện: Nôn ói.
III/ Bệnh sử:
Cách nhập viện 1 tuần, bệnh nhân có triệu chứng nôn ói, sau ăn khoảng 15-30p, 3 lần/ngày, nôn ra thức ăn, dịch, không lẫn máu, không lẫn mủ. Bệnh nhân đi khám ở bệnh viện Bến Tre, chẩn đoán viêm dạ dày tá tràng/ bệnh nhân bướu ác dạ dày đã phẫu thuật, cho thuốc uống (không rõ) nhưng không hết nôn ói.
Cách nhập viện 2 ngày , bệnh nhân nôn số lần trong ngày tăng lên sau đó nhập viện 115.
Trong quá trình bệnh, bệnh nhận sụt 5 kg/tuần (55-50kg), không sốt, có ợ chua, táo bón (3 năm nay) 1 tuần mới đi tiêu được 1 lần, phân chắc, nước tiểu vàng trong.
– Viêm dạ dày do HP cách đây 31 năm , chẩn đoán ở BV Tiền Giang, cho thuốc uống , không có triệu chứng đau bụng , nôn ói.
– Không tăng huyết áp, không đái tháo đường.
-Ngoại khoa:
– Mổ u dạ dày cách đây 3 năm, đang điều trị hóa trị, không rõ phương pháp mổ, trong 3 năm nay sụt 15kg , BN hay tiêu bón , 1 tuần đi tiêu được 1 lần, cách đây 3 năm-lúc phát hiện u dạ dày bệnh nhân có đi tiêu ra máu sau phân, máu đỏ tươi, hiện nay không còn đi tiêu ra máu.
– Thói quen :
Hút thuốc lá 40 gói.năm
Uống rượu : 1L/ngày, trong 40 năm.
Ăn ít rau, trái cây, uống ít nước 0,5L/ngày.
Ăn uống không điều độ, trước khi bị bệnh thường nhậu bỏ bữa.
-Gia đình : không ghi nhận bệnh lý viêm dạ dày, u dạ dày.
IV: Lược qua các cơ quan:
Tổng trạng: không sốt.
Hô hấp: không ho, không khái đàm, không khó thở, không đau ngực.
Tim mạch: không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực.
Tiêu hóa: không còn buồn nôn, đi tiêu bón phân chắc lọn nhỏ.
Thần kinh- nội tiết: không nhức đầu, không yếu liệt.
Thận- tiết niệu: tiểu tiện bình thường.
Cơ xương khớp: không đau, không sưng khớp, không hạn chế vận động.
V: Khám lâm sàng ( 8h ngày 8/1/2023): 1.Tổng trạng:
Sinh hiệu : Mạch : 60 lần / phút Nhịp thở : 20 lần/phút
HA : 100/60 mmHg Nhiệt độ : 37°C
BMI =21,3à Thể trạng gầy.
Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt.
Da niêm nhạt, không vàng mắt, vàng da.
Không phù.
Môi không khô, lưỡi không dơ.
Không biền dạng, không sẹo mổ, không u.
Tuyến giáp không to.
Không TM cổ nổi.
Không âm thổi tuyến giáp.
Không âm thổi ĐM cảnh
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ.
Khoang liên sườn không dãn rộng, không lồng ngực hình thùng, không co kéo cơ hô hấp phụ.
Mỏm tim liên sườn 5 trung đòn (T), diện đập 2*2cm, không ổ đập bất thường, không rung miu, không tăng động bờ trái xương ức.
Không dấu nảy trước ngực , Hardzer (-).
T1,T2 đều rõ, nhịp tim 62 lần/phút , không âm thổi bất thường.
Rung thanh đều đối xứng 2 bên.
Gõ trong.
Rì rào phế nang êm dịu, đối xứng 2 bên.
Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, sẹo mổ cũ dài 10cm đường trắng trên rốn.
Bụng mềm, không điểm đau khu trú
NĐR 2 l/phút, âm sắc không cao. Không âm thổi đm chủ bụng, đm thận.
Gõ trong, chiều cao gan 10 cm đường trung đòn (P)
Sờ thấy khối chắc ở vùng thượng vị, kích thước 6×5(cm), không đau, không âm thổi.
Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), cầu bàng quang (-). Không điểm đau niệu quản
Thần kinh, cơ xương khớp:
Không gù vẹo cột sống.
Không hạn chế vận động, không teo cơ.
Mạch ngoại biên đều, rõ (động mạch cánh tay, quay, trụ, khoeo, chày trước, chày sau)
Không dấu thần kinh khu trú.
VI: TÓM TẮT BỆNH ÁN: Bệnh nhân nam, 64 tuổi, nhập viện vì nôn ói, Triệu chứng cơ năng: bệnh nhân nôn ra thức ăn sau khi ăn 15-30 phút, không kèm ợ chua, không đau bụng, không tiêu máu, bệnh nhân táo bón đã lâu (3 năm nay) thường đi tiêu 1 lần 1 tuần, đi phân chặt lọn nhỏ. Triệu chứng thực thể: sinh hiệu ổn
Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, sẹo mổ cũ dài 10cm đường trắng trên rốn, bụng mềm, không điểm đau khu trú,
Nhu động ruột: 2 l/phút, âm sắc không cao
Tiền căn: Viêm dạ dày do HP được chẩn đoán cách đây 31 năm, Mổ u dạ dày cách đây 3 năm, đang điều trị hóa trị, không rõ phương pháp mổ, thói quen hút thuốc lá,thói quen uống nhiều rượu, không ăn uống điều độ, ăn ít trái cây, rau quả tươi.
VII: ĐẶT VẤN ĐỀ:
Bệnh nhân nam, 64 tuổi, nhập viện vì nôn ói,
Bệnh nhân nôn ra thức ăn sau ăn 15-30 phút, không ợ chua, không đau bụng, không sốt, không tiêu máu
Bệnh nhân sụt cân nhanh (5kg/tuần)
Sờ thấy khối chắc ở thượng vị kích thước 6×5 (cm), không đau, không âm thổi.
Bệnh nhân uống nhiều rượu bia, không có thói quen ăn uống điều độ, ăn rau củ, trái cây tươi.
Bệnh nhân có tiền căn phát hiện Viêm dạ dày do HP 31 năm.
Mổ u dạ dày cách đây 3 năm, đang điều trị hóa trị, không rõ phương pháp mổ.
VIII: CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
K dạ dày tái phát
IX: CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
theo dõi u đại tràng /K dạ dày tái phát.
X:BIỆN LUẬN LÂM SÀNG:
bệnh nhân nhập viện vì nôn ói ra thức ăn sau ăn, không đau bụng, không sốt, có sụt cân nhanh, có chán ăn, bệnh nhân có thói quen uống nhiều rượu bia và ăn uống không điều độ . Thêm vào đó bệnh nhân đã mổ u dạ dày cách đây 3 năm (không rõ phương pháp mổ) và vẫn đang điều trị hóa trị. Do đó nghĩ nhiều đến K dạ dày tái phát.
Đồng thời bệnh nhân đi tiêu bón 1 lần, 1 tuần trong thời gian dài, (3 năm nay) và có thói quen ăn ít rau xanh trái cây tươi, do đó cần theo dõi u đại tràng.
Bệnh Án Tiền Phẫu Vàng Da Tắc Mật, Đặng Minh Xuân, Y2013D, Tổ 5, Tuần 2.
I. Phần hành chánh: Họ tên BN: NGUYỄN VĂN C. , tuổi: 70 (1945)
Giới tính: Nam.
Nghề nghiệp: Nông dân (đã nghỉ) Địa chỉ: Bến Tre.
Khoa: Ngoại TQ, giường: 033, Phòng: 419 Ngày nhập viện: 11/11/2023.
Ngày làm bệnh án: 8h30 ngày 17/11/2023II. Lý do nhập viện: Vàng da.
III. Bệnh sử:
Cách nhập viện 1 tháng, BN thấy có khó thở khi làm việc nhà, không khó thở khi ngủ.
*Tình trạng lúc nhập viện:
-BN tỉnh,tiếp xúc tốt.
-Da niêm vàng đậm, vàng mắt.
-Không phù, không tĩnh mạch cổ nổi.
-Sinh hiệu: Mạch: 78 l/p Nhiệt độ: 37 0 C HA:110/70 mmHg Nhịp thở: 20 l/p
-Các cơ quan khác :
Tuần hoàn : mỏm tim LS V đường trung đòn; nhịp tim không đều,nhanh ; âm thổi 3/6 ở mỏm
*Tình trạng từ lúc nhập viện đến lúc khám:
Tiêu hoá : gan to dưới hạ sườn (P) 3cm
BN được nhận vào khoa Nhịp tim học, điều trị rung nhĩ đáp ứng thất nhanh. Sau 3ngày chuyển vào khoa Ngoại tổng quát.
BN tỉnh, tiếp xúc được, tổng trạng gầy.
Giảm mệt, vàng da vàng mắt không giảm, ngứa tay chân và lưng.
Không khó thở, vận động nhẹ nhàng.
BN không sốt, nước tiểu vàng sậm, phân bình thường, không bí trung tiện.
IV. Tiền căn:
Sau nhập viện 2 ngày, BN đau bụng âm ỉ.
a. Bệnh lí:
Nội khoa: hở van 2 lá cách 1 năm, suy tim độ II (BV Bến Tre, đã ngưng thuốc)
Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật.
b.Thói quen: Hút thuốc lá 25 gói năm.
Rượu bia nhiều (đã bỏ 1 năm).
Ăn nhiều dầu mỡ.
V.Khám lâm sàng: 8h, 17/11/2023
c.Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc.
1.Tổng trạng:
– Sinh hiệu ổn: Mạch: 80 lần/ phút Nhiệt độ: 37 o C
HA: 110/60mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút
– Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
– Thể trạng gầy.
– Da niêm vàng sậm, củng mạc mắt vàng, môi khô, lưỡi dơ.
– Không phù, không dấu xuất huyết.
– Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ chạm.
– Củng mạc mắt vàng, niêm hơi nhạt, không nhìn mờ.
– Tai nghe rõ, không chảy dịch.
– Mũi không chảy dịch, cánh mũi không phập phồng.
– Lưỡi dơ, còn gai, niêm mạc lưỡi vàng nhẹ. Môi khô, không tím tái.
– Tĩnh mạch cổ không nổi, hạch ngoại biên không sờ chạm.
3.Ngực:
– Nhìn: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, khoang liên sườn không giãn. Không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường, không dấu sao mạch.
– Sờ: Lồng ngực giãn nở đều 2 bên, rung thanh đều 2 bên
Mỏm tim ở khoang liên sườn V, đường trung đòn (T).
– Gõ: Gõ trong 2 phế trường.
– Nghe: Rì rào phế nang êm dịu, không rale bệnh lý.
Tim nhanh, không đều, âm thổi 3/6 ở mỏm và cạnh ức (T).
4.Bụng:
– Nhìn: Bụng hơi lõm, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ.
Rốn không lồi, không chảy dịch.
– Nghe: Nhu động ruột 5 lần/phút, âm sắc bình thường, không có âm thổi ĐM chủ bụng, ĐM thận.
– Gõ: không gõ đục vùng thấp.
– Sờ: Bụng mềm, không điểm đau khu trú, không đề kháng thành bụng.
Gan to dưới HS (P) 7-8 cm, bờ tù, bề mặt trơn láng, chiều cao gan khoảng 16 cm.
Murphy (-), túi mật không to, không sờ chạm.
– Lòng bàn tay vàng, không dấu xuất huyết, không dấu lòng bàn tay son, dấu véo da âm tính.
– Móng trắng, không sọc.
– Chi lạnh, không phù. ĐM quay, ĐM cánh tay, ĐM mu chân đều 2 bên.
VI.Tóm tắt bệnh án:
Khám các hệ cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường.
Bn nam, 70 tuổi, nhập viện vì vàng da.
TCCN :
vàng da, vàng mắt; nước tiểu vàng sậm, ngứa lưng và cẳng tay cẳng chân
mệt mỏi, chán ăn, sụt cân 7kg/2tháng
đau bụng âm ỉ, , không sốt.
TCTT :
tim không đều, nhanh, có âm thổi 3/6 ở mỏm và cạnh ức (T).
bụng mềm, không điểm đau khu trú.
gan to dưới hạ sườn (P) 7-8cm, túi mật không sờ chạm, Murphy (-).
TC:
Hở van 2 lá chẩn đoán và điều trị cách 1 năm(BV Bến Tre), suy tim độ II
Hút thuốc lá 25 gói năm
VII. Đặt vấn đề: Bn nam, 70 tuổi, nhập viện vì vàng da.
Hội chứng vàng da tắc mật (da vàng, kết mạc mắt vàng, nước tiểu vàng sậm, ngứa)
Hội chứng cận ung.
Âm thổi tâm thu 3/6 ở mỏm và cạnh ức (T).
Tiền căn: hở 2 lá, suy tim độ II.
IX. Chẩn đoán phân biệt:
VIII. Chẩn đoán sơ bộ: Vàng da tắc mật do K đường mật trong gan/ hở van 2 lá, suy tim độ II.
X. Biện luận lâm sàng:
U quanh vater (U đầu tuỵ, U đoạn cuối ống mật chủ, U nhú Vater)
K gan.
Viêm gan cấp.
Vàng da tắc mật do sỏi.
-BN không có cơn đau quặn gan, không sốt, đau âm ỉ không rõ, không sốt, không có dấu hiệu nhiễm trùng nên ít nghĩ vàng da tắc mật do sỏi.
-BN lớn tuổi (70 tuổi) có triệu chứng mệt mỏi chán ăn sụt cân nhiều ( sụt 7kg/ 2 tháng, cân nặng khoảng 50kg ) nên nghĩ nhiều đến ung thư.
-Gan to, bờ tù, bề mặt trơn láng, không có các dấu hiệu lâm sàng của HC tăng áp lực tĩnh mạch cửa hay HC suy tế bào gan, mà nước tiểu sậm màu, kèm ngứa phù hợp vảng da sau gan nên ít nghĩ K gan.
-BN có HC vàng da tắc mật với vàng da tăng dần, nước tiểu sậm màu kèm ngứa do ứ muối mật nên nghĩ đến 1 khối u chèn ép hoặc làm tắc nghẽn đường mật. Túi mật có thể không to do không sờ thấy, Murphy (-), không có các triệu chứng của viêm tụy cấp nên nghĩ nhiều đến K đường mật trong gan, thường ở rốn gan.
XI. Kết quả cận lâm sàng:
-Viêm gan cấp giai đoạn vàng da cũng thể hiện TC giống tắc mật, vàng da vàng mắt tăng dần, nước tiểu sậm màu, phân bạc màu, có thể giảm sốt, nên không thể loại trừ.
WBC 8.16K/uL
RBC 3.82 M/uL
Neu 6.09K/uL – 74.6%; Lym 1.25K/uL – 21,4 %
Hct 34.4%
Hb 13.2g/dl
MCH 34.6pg MCHC 38.4G/dl RDW-CV 14.9%
MCV 90.1fL
RDW-SD 45.6
MPV 9.8fL
PLT 309K/uL
Glucose 110mg/dL
Urea 42.2mg/dL
Creatinine 1.01mg/dL
CEA 22.02ng/ml
AFP 3.14 ng/ml
Na+ 130mmol/l Cl- 95mmol/l
* Điện giải đồ:
* Siêu âm tổng quát màu: giãn đường mật trong gan, ống mật chủ không giãn, túi mật không sỏi, thành không dày.
* CT bụng cản quang:
Công thức máu cho thấy tăng %Neu, giảm %Lym không đáng kể, ít nghĩ nhiễm trùng đường mật do sỏi. Ngoài ra, tình trạng thiếu máu nhẹ, phù hợp với HC cận ung do u tăng sinh mạch máu.
AST và ALT nhẹ (khoảng 3 lần), AST/ALT= 1.18, tăng bilirubin trực tiếp ưu thế thể hiện vàng da tại gan hay sau gan, mà bệnh nhân có HC vàng da tắc mật, phù hợp với vàng da sau gan do u.
Siêu âm cho thấy giãn đường mật trong gan, ống mật chủ không giãn, túi mật không sỏi, thành không dày.. CT scan cũng thấy giãn đường mật trong gan, có các ổ thương tổn đậm độ phân thùy gan IV, VII, bắt thuốc mạnh (tăng sinh mạch máu), nghĩ nhiều đến K đường mật rốn gan.
XIII. Chẩn đoán xác định: Vàng da tắc mật do K đường mật rốn gan/ hở van 2 lá, suy tim độ II.
Bệnh Án Trại, Tuần 5, Nguyễn Hoàng Long, Y2013C, Tổ 5
Lê T.M
Tuổi: 65t
Giới: nữ
Địa chỉ: Bảo lộc
Lý do nhập viện: Bướu giáp
I.Bệnh sử:
Cách nhập viện 02 năm, bệnh nhân đi khám tổng quát tại Bv. Bảo Lộc thì thực hiện siêu âm phát hiện bướu giáp với kích thước nhỏ # (8×11)mm, được khuyên là điều trị bằng thuốc (không rõ loại) tại nhà và cho xuất viện.
Cách nhập viện 01 tháng, người nhà thấy bướu to lên nhiều, bướu nằm bên T, nhìn xa thấy được bướu, kèm theo trong khoảng thời gian này, bệnh nhân có triệu chứng khó thở, nuốt nghẹn, đau khi ấn vào khối bướu, đôi lúc nóng bừng người, ngoài ra không có triệu chứng đi kèm khác, vì lo lắng nên bệnh nhân nhập viện ngay
Ngày 07/12/15, nhập viện 115
Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám:
Bệnh nhân nhập viện với tình trạng bướu to kèm theo khó thở nhẹ, nuốt nghẹn. Được cho nghỉ ngơi và theo dõi trong 03 ngày và thực hiện các CLS, đồng thời lên chương trình phẫu thuật, ngoài ra không sử dụng thuốc hay dịch truyền gì khác.
II.Tiền căn:
Bản thân: chưa phát hiện bệnh lý bất thường trước đây
Gia đình: chưa ghi nhận bất thường
Yếu tố nguy cơ: bệnh nhân hay dùng thực phẩm từ họ bắp cải (gia đình tự trồng)
III. Khám LS:
Khám ngày: 7/12/2023
Theo dõi liên tục: 7/12/2023 – 11/12/2023
Triệu chứng toàn thân:
Bn tỉnh, tiếp xúc được
Thể trạng: trung bình
Da niêm nhạt, không khô, không ẩm, không dấu xuất huyết dưới da, không phù
Hạch ngoại vi không sờ chạm
Rung tay (-)
Đầu không u lồi, không sẹo mổ cũ
Mắt không trũng, không lồi
Không có dấu xuất huyết dưới da
Khám bướu giáp: Bướu di động theo nhịp nuốt, kích thước # (15×20)mm ở thuỳ T, nhìn xa thấy được bướu, sờ thấy một nhân, giới hạn rõ, mật độ mềm, ấn đau và bệnh nhân khó nuốt, không nghe âm thổi. Ở thuỳ P không có bất thường gì. Sờ thấy được đường eo giáp.
Cân đối, không sẹo mổ cũ, không dấu sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ
Mỏm tim cách đường trung đòn T #1cm
Tim đều, T1 T2 rõ, f = 70 l/p
Phổi trong
Rì rào phế nang, dịu hai phế trường
Không ran nổ, ran rít
Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không dấu sao mạch, không sẹo mổ cũ.
Bụng mềm, không điểm đau khu trú, NP Murphy (-), dấu óc ách (-)
Bụng gõ trong, không mất vùng đục trước gan.
Bờ trên gan ở KLS IV, đường trung đòn P, bờ dưới mấp mé bờ sườn, chiều cao gan#09cm
NĐR: 9 l/p, âm sắc cao, không âm thổi tại các vị trí ĐM chủ bụng, ĐM thận
Không điểm đau niệu quản 02 bên
Chạm thận P (-), rung thận P (-)
Chạm thận T (-), rung thận T (-)
Không thăm khám vùng sinh dục (bệnh nhân không hợp tác)
Tứ chi, Mạch máu ngoại biên:
Không phù, không dấu xuất huyết dưới da
Tứ chi vận động tốt, sức cơ 5/5
Mạch ngoại vi bắt được tốt ở các ĐM cánh tay, ĐM quay hai bên và ĐM đùi, ĐM chày trước, ĐM chày sau hai bên
f= 70 l/p
Không thăm khám vùng sinh dục cũng như vùng hậu môn trực tràng (do bệnh nhân không hợp tác).
V. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ, 65t, nhập viện vì bướu giáp với các triệu chứng: nuốt nghẹn, khó thở, đôi lúc nóng bừng người. Khám thấy bướu giáp như trên, Rung tay (-)
VI. Chẩn đoán sơ bộ:
Bướu giáp đơn nhân lan toả
VII. Chẩn đoán phân biệt:
Nang giáp
Ung thư giáp
VIII. Biện luận LS:
Bệnh nhân nữ, nhập viện vì các triệu chứng như trên, nghĩ nhiều đến bướu giáp đơn nhân lan toả, bởi lẽ trên lâm sàng, khi khám, sờ thấy khối bướu với mật độ mềm, ấn thấy một nhân, eo giáp có sờ được nhưng không rõ ràng, đồng thời, bệnh nhân lại có cảm giác nuốt nghẹn, khó thở, nghĩ đến việc tăng sinh tế bào tuyến giáp, gây chèn ép vào thực quản/khí quản. Ở đây, không hướng đến tình trạng bệnh giáp gây nên HC cường giáp, vì: rung tay (-), tình trạng tiêu tiểu đều không thấy bất thường, việc nóng bừng người có lẽ do thời tiết tại khu vực và sự chủ quan của bệnh nhân. Vì vậy, nghĩ nhiều nhất ở bệnh nhân này là bệnh lý “Bướu giáp đơn nhân lan toả” (không kèm HC cường giáp)
Mặc khác, vì nhân ở bệnh nhân này là ấn xẹp, vậy cũng có thể đó là một nang giáp phì đại, đồng thời do bệnh cảnh nang giáp và bướu giáp gần tương tự nhau, chỉ có thể dựa trên CLS nên chưa thể loại trừ ngay được, cần chờ đợi thêm kết quả từ SA để kết luận
Bệnh nhân này lớn tuổi, lại có triệu chứng: nuốt nghẹn, khó thở, ngoài việc nghĩ đến bướu giáp thì hướng đến một bệnh lý về K là cần thiết, ở đây, nghĩ đến K giáp, mặc dù khối bướu sờ thấy không cứng chắc và cũng không có điểm vôi hoá như bệnh lý K, nhưng dù vậy vẫn không nên loại trừ, vì có thể đây là giai đoạn đầu của bệnh lý. Vì thế, đề nghị làm FNA để sinh thiết.
IX. Đề nghị CLS:
Huyết học và sinh hoá: theo dõi các chất năng đông máu và thể trạng của bệnh nhân, dự phòng phẫu thuật và hậu phẫu
Miễn dịch học: T3 T4 TSH. Nhằm tầm soát bệnh nhân có “HC cường giáp” hay không?
Siêu âm tuyến giáp: Tầm soát bệnh lý bướu giáp
ECG vì bệnh nhân lớn tuổi, theo dõi bệnh lý tim mạch, dự phòng những ảnh hưởng từ bệnh lý bướu giáp gây nên.
FNA sinh thiết để loại trừ K giáp
Kết quả cận lâm sàng:
a.Huyết học:
Eos%: 10.1%
b.Sinh hoá: chưa phát hiện chỉ số bất thường
c.Miễn dịch:
TSH: 0.9274 uIU/ml (0.5 – 4.7)
T3: 1.17 ng/dl (0.7 – 1.85)
T4: 2.80 pg/ml (1.45 – 3.45)
d.Siêu âm:
Bướu giáp thuỳ T đơn nhân, không tăng sinh mạch máu
Eo giáp không to
Hạch cổ (-)
X. Biện luận chẩn đoán:
Biện luận lâm sàng được củng cố bởi kết quả từ sinh hoá và Siêu âm là hai dụng cụ chính yếu, đã góp phần chứng tỏ đây là một “bướu giáp đơn nhân lan toả” đơn thuần. Vì
T3, T4, TSH: đều bình thường. Vậy bệnh nhân này không tồn tại HC cường giáp
Siêu âm: kết quả đưa ra đây là bướu giáp, có một nhân, không tăng sinh mạch máu
Từ đó, chẩn đoán trên LS được củng cố và phù hợp với kết quả từ CLS
XI. Chẩn đoán xác định:
Bướu giáp đơn nhân lan toả
Bệnh Án Tiền Phẫu Tuần 4: Tăng Sản Lành Tính Tuyến Tiền Liệt, Lê Trọng Thức, Y2012A, Tổ 6
Họ tên: Lê Văn N 81t Nam
Địa chỉ: Q.12
Ngày nhập viện: 19/1/2023
Lí do nhập viện: bí tiểu
II.Bệnh sử
Cách nhập viện 15 ngày, BN bắt đầu cảm thấy dòng nước tiểu yếu hơn lúc trước, nhưng BN không cần phải rặn, không có tiểu khó đầu dòng hay cuối dòng, không có rát buốt, không thay đổi số lần đi tiểu, không có tiểu máu mủ, nước tiểu vàng trong, đi tiểu xong BN cảm thấy thoải mái. BN không sốt. BN hay bị táo bón khoảng 5-6 ngày đi cầu 1 lần. BN có hay đi tiểu đêm khoảng 3-4 lần/đêm
Cách nhập viện 4 ngày, BN đau cột sống lưng dữ dội → Bv Q.12→115, khoa cơ xương khớp, chẩn đoán thoái hóa cột sống lưng. Sau 2 ngày điều trị, BN đã bớt đau cột sống lưng. Đến ngày thứ 3 điều trị, BN đột ngột đi tiểu khó, dòng nước tiểu yếu hẳn từ tia yếu thành nhỏ từng giọt, BN phải rặn nhiều và đứng lâu mới ra được nước tiểu, trong lúc tiểu không thấy rát buốt, BN đi tiểu nhiều lần nhưng luôn có cảm giác còn nước tiểu, BN thấy căng tức và khó chịu ở vùng hạ vị. Ngày thứ 4 điều trị, BN không đi tiểu được→ chuyển khoa ngoại niệu. Trong 4 ngày nay BN chưa đi cầu
III.Tiền căn
Nội khoa: viêm DD cách đây 30 năm, đã điều trị ổn, không có bệnh phổi mãn tính
Ngoại khoa: từng mổ xương hàm trái do tai nạn giao thông
Thói quen: HTL 21 gói.năm, rượu bia không thường xuyên, không tiền căn dị ứng
Gia đình: chưa ghi nhận bất thường
IV.Khám (26/1/2023)
M:76l/p HA:120/80mmHg NĐ: 370C NT: 16l/p
Tổng trạng
BN tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng. Không phù. Kết mạc không vàng. Không dấu xuất huyết dưới da, dấu véo da (-)
Thể trạng trung bình. BMI=20.2 kg/m2
Đầu mặt cổ
Tuyến giáp không to. Hạch ngoại biên không sờ chạm. TM cổ không nổi ở tu thế Fowler
Ngực
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ vùng cổ-ngực, không dấu hiệu tím tái. Khoang liên sườn không dãn, không sao mạch, không sẹo mổ cũ
Phổi
Âm phế báo êm dịu khắp 2 phế trường, rung thanh đều 2 bên, gõ trong, không có tiếng rale
Tim
Mỏm tim khoang liên sườn 5 đường trung đòn (T), không rung miêu
T1, T2 đều, rõ. Tần số tim 90l/p, không âm thổi bệnh lý, không tiếng cọ màng tim
Bụng
Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không khối u vùng bụng, rốn không lồi, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ, dấu Cullen(-), dấu Gray-Turner (-), dấu rắn bò (-)
Bụng mềm, ấn không điểm đau khu trú. Chạm thận (-), Gan lách không sờ chạm. Gõ trong
NĐR: 8l/p âm sắc không tăng
Tứ chi
Mạch ngoại biên đều, rõ, nhịp mạch trùng nhịp tim. Không móng tay khum, ngón tay dùi trống.
HM-TT
Cơ thắt hậu môn tốt, lòng trực tràng trơn láng
Sờ tuyến tiền liệt không to, rút găng dính phân, không có máu
V.Tóm tắt bệnh án
BN nam 81t nhập viện vì bí tiểu, qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện
TCCN: tiểu khó, yếu → bí tiểu, rặn nhiều, căng tức và khó chịu vùng hạ vị, tiểu chờ, tiểu nhiều lần, táo bón, tiểu đêm
TCTT: tuyến tiền liệt không to, lòng trực tràng trơn láng
VI.Đặt vấn đề
BN nam 81t nhập viện vì bí tiểu có các vấn đề sau
1/ bí tiểu cấp tính
2/ HC bế tắc đường tiểu dưới
3/ HC kích thích đường tiểu
VII.Chẩn đoán sơ bộ
Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt
VIII.Chẩn đoán phân biệt
K tiền liệt tuyến
Sỏi kẹt cổ bàng quang- niệu đạo
IX.Biện luận lâm sàng
Bệnh nhân nam 81t, nhập viện vì bí tiểu cấp tính, qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện HC bế tắc đường tiểu dưới và HC kích thích đường tiểu, mà BN là nam, lớn tuổi nên nghĩ nhiều đến tăng sản lành tính tuyến tiền liệt, mặc dù thăm khám HM-TT sờ thấy tuyến tiền liệt không to nhưng có thể là do cơ trơn ở tuyến tiền liệt và ở cồ bang quang tăng co thắt→ làm hẹp niệu đạo→ bí tiểu + tình trạng BN bị bón nhiều ngày, phân ứ đọng ở trực tràng làm trực tràng to ra và đè vào tuyến tiền liệt→ làm nặng thêm tình trạng bí tiểu. Tuy nhiên chưa thể loại trừ K tuyến tiền liệt khi chưa có GPB
Ngoài ra, đối với BN bí tiểu và có đau tức vùng hạ vị, cũng có khả năng do sỏi kẹt cổ bang quang- niệu đạo
X.Đề nghị CLS
CTM, Tốc độ máu lắng, Urê, Creatinine máu, Glucose, điện giải đồ, đông máu, TPTNT, SA bụng, SA tim, XQ-ngực, PSA
XI.Kết quả CLS
WBC 7.10 K/ul Glucose 96 mg/dL
Neu 5.20 K/uL Ure 42.2 mg/dL
Neu% 73.3 % Creatinine 1.05 mg/dL
Lym 1.09 K/uL eGFR/MDRD 67.79 mL/min/1.73m
Mono 0.47 K/uL Na+ 134 mmol/L
Baso 0.01 K/uL K+ 3.96 mmol/L
Eos 0.33 K/uL Cl- 98 mmol/L
IG 0.01 K/uL AST (IFCC) 27 U/L
RBC 4.27 M/uL ALT (IFCC) 16 U/L
Hgb 12.9 g/dL CRP 8.19 mmol/L
Hct 37.9 % Đông máu
MCV 88.8 fL PT 12.8 sec
MCH 30.2 pg PT activity 107 %
RDW-CV 13.6 % INR 0.96
PLT 206 K/uL aPTT 30.0 %
MPV 9.3 fL aPTT ratio 0.94
Tốc độ máu lắng (MTD)
Giờ thứ 1 15 mm
Giờ thứ 2 31 mm
TPTNT
Glucose NT NORM mg/dL
Bilirubin NEG mg/dL
Ketone NEG mg/dL
SG 1.017
Blood 50/uL Ery/uL
pH 6.5
Protein NEG mg/dL
Urobilinogen NORM mg/dL
Nitrite NEG mg/dL
Leukocytes NEG Leu/uL
SA bụng: u xơ tiền liệt tuyến, bệnh lý chủ mô thận mạn
SA tim: van tim xơ hóa
XQ-ngực
XII.Chẩn đoán xác định
Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt
Bệnh ÁN Tiền Phẫu Tuần 6
Họ tên: Huỳnh Thị Thanh H. Năm sinh:1963(48) Giới:Nữ
Địa chỉ: Q2 HCM
Ngày nhập viện: 16/2/2012
Khoa: Ngoại Tổng Quát. Phòng: 417
Lý do nhập viện: Rong kinh
Tiền căn
Bản thân:
-Chưa ghi nhận bệnh lý bất thường
-Không dị ứng thuốc
– Kinh nguyệt đều
-PARA: 3003
Gia đình: Mẹ tiểu đường 35 năm
Thăm khám lâm sàng: (8h sáng ngày 19/2/2012)
Toàn thân
Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút Nhiệt độ: 37
Nhịp thở: 16 lần/phút Huyết áp: 110/80 mmHg
BN tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình
Da niêm hồng,không vàng da,mắt
Môi không khô,lưỡi không dơ
Tuyến mang tai, tuyến giáp không sờ chạm
Không sờ thấy hạch cổ, hạch thượng đòn, hạch nách
Khám ngực
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, khoang liên sườn không dãn rộng
Phổi: gõ trong 2 phế trường, rung thanh đều 2 bên, rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không rale
Tim: Mỏm tim ở khoang liên sườn 5, đường trung đòn trái. T1,T2 đều, rõ, không âm thổi
Khám bụng
Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ
Nhu động ruột: 4 lần/phút, không tăng âm sắc, không âm thổi ở bụng.
Bụng mềm, ấn không đau; gan, lách không sờ chạm
Chiều cao gan: 9cm, đường trung đòn (P)
Khám các hệ cơ quan khác: Thăm trực tràng,âm đạo( bệnh nhân từ chối )
Đặt vấn đề
BN nữ, 49 tuổi, nhập viện do rong kinh, có các vấn đề sau
-Ra máu âm đạo bất thường 11 ngày sau ngày kinh cuối.Ra lượng ít, không đau ,màu hồng nhạt không lãn nhầy nhớt
Chẩn đoán sơ bộ:Rối loạn kinh nguyệt tiền mãn kinh
Chẩn đoán phân biệt:
-K niêm mạc tử cung
– K cổ tử cung
-Nhiễm trùng âm đạo
-Triệu chứng rong kinh cũng thường hayxuất hiện ở giai đoạn đầu K tử cung.
-K cổ tử cung cũng không thể loại trừ,vì bệnh nhân có tuổi ở trong nhóm nguy cơ cao ,thời gian có kinh dài(38 năm-BN có kinh năm 11 tuổi)
-Nhiễm trùng niệu đạo : do bệnh nhâ có thể bị nhiễm trùng sau đợt hành kinh cách 4 ngày, tuy nhiên bệnh nhân không có biểu hiện của viêm nhiễm: ngứa âm hộ,tiểu rát buốt,…..nên ít nghĩ tới.
Đề xuất các xét nghiệm cận lâm sàng:
Công thức máu, chức năng đông máu
Sinh hoá máu: AST, ALT, Bilirubin, BUN, creatinin, ion đồ, glucose
CEA, CA125,
Siêu âm bụng, ECG, X-quang ngực, bụng
Phết tế bào âm đạo
soi cổ tử cung
sinh khiết cổ tử cung & tử cung
Kết quả cận lâm sàng
WBC 12,21 K/ul
Neu 9,55; 78%
Hgb 11,8 g/dL
INR: 1
CEA 2,8 ng/ml (bình thường <10)
CA 125: 23,3 ng/ml (bình thường <35)
Siêu âm:Đoạn cổ tử cung có nhân xơ 52x 53 mm
Chuẩn đoán nhân xơ cổ tử cung
ECG: chưa ghi nhận bất thường
X-quang ngực: chưa ghi nhận bất thường
Chẩn đoán xác định: K cổ tử cung
Cập nhật thông tin chi tiết về Bệnh Án Tiền Phẫu Tuần 2, Nguyễn Trọng Tuấn, Tổ 6 , Y2013B, 2023 trên website Zqnx.edu.vn. Hy vọng nội dung bài viết sẽ đáp ứng được nhu cầu của bạn, chúng tôi sẽ thường xuyên cập nhật mới nội dung để bạn nhận được thông tin nhanh chóng và chính xác nhất. Chúc bạn một ngày tốt lành!