Bạn đang xem bài viết Bệnh Án Hậu Phẫu Mổ Lấy Thai được cập nhật mới nhất tháng 9 năm 2023 trên website Zqnx.edu.vn. Hy vọng những thông tin mà chúng tôi đã chia sẻ là hữu ích với bạn. Nếu nội dung hay, ý nghĩa bạn hãy chia sẻ với bạn bè của mình và luôn theo dõi, ủng hộ chúng tôi để cập nhật những thông tin mới nhất.
Bệnh án hậu phẫu mổ lấy thai
-Họ và tên : ĐINH THỊ … 29 tuổi
-Địa chỉ : Phủ Liễn – Thái Sơn- An Lão – Hp
-Ngày giờ vào viện : 22h 18/05/2012
2.Lý do vào viện: Thai 42 tuần, đau bụng cơn, ra nhầy hồng âm đạo
-Lý do thăm khám : Sau mổ lấy thai ngày thứ 4 vì thai 42 tuần, ngôi chỏm, suy thai
-Gia đình : khoẻ mạnh, không ai mắc bệnh di truyền
+ Khoẻ mạnh, không mắc bệnh mạn tính
+ Phụ khoa: có kinh năm 14 tuổi, chu kỳ kinh 30 ngày, đều, số ngày có kinh :4 ngày, màu đỏ thẫm, số lượng vừa. Chưa điều trị phụ khoa lần nào.
+ Sản khoa: Lấy chồng năm22 tuổi
+ Para: 2002. Lần 1 đẻ thường năm 2006, con gái nặng 3500gam, hiện khoẻ mạnh. Lần 2: ngày đầu kỳ kinh cuối: không nhớ. Siêu âm 3 tháng đầu dự kiến sinh 04/05/2012.
4.Bệnh sử: Sản phụ mang thai 42 tuần (theo siêu âm), quá trình mang thai khoẻ mạnh, khám và quản lý thai nghén tại trạm y tế, tiêm phòng uốn án tháng thứ 4 và thứ 5 của thai kỳ. cả thai kỳ tăng 10kg. Trước khi vào viện 2h sản phụ đau bụng cơn, ra nhầy hồng âm đạo, đau càng tăng, chưa xử trí gì được người nhà đưa tới trạm y tế xã chờ đẻ thường, sau nửa tiếng vỡ ối hoàn toàn, nước ối xanh, bẩn, tim thai 90ck/p. Được chuyển lên khoa Sản BV Kiến An lúc 2h ngày 19/05/2012. khám thấy toàn trạng ổn định, CCTC tần số 5, tim thai 120ck/p,ối vỡ hoàn toàn, xanh, bẩn, ngôi đầu cao. Được chẩn đoán: Chuyển dạ đẻ lần 2, thai 42 tuần ngôi chỏm, suy thai. Được chỉ định mổ cấp cứu lấy ra 01 nhi gái nặng 300gram apga 7 – 9- 10.trong và sau mổ không xảy ra tai biến gì. Hiện tại ngày thứ 4 sau mổ: mẹ còn đau vết mổ, vú đã tiết sữa đều, sản dịch ít dần màu hồng. con ăn ngủ tốt.
1.Toàn trạng : Mạch 70ck/p, nhiệt 37 độ C, HA 130/70mmHg. Da niêm mạc hồng. Không phù không xuất huyết dưới da. Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy.
2.Tim : Mỏm tim KLS V đường giữa đòn trái, T1T2 đều rõ, không tiếng tim bệnh lý
-Hai vú cân đối, không nứt, không tụt núm. Đã tiết sữa cả 2 bên.
-Đường mổ Pfannenstiel dài 11cm, vết mổ còn dịch thấm gạc màu vàng – hồng, liền , chân chỉ buộc chắc.
-Tử cung co hồi chắc, dưới rốn 3cm.
-Sản dịch màu hồng, số lượng ít, không hôi
5.Các cơ quan khác chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý.
6.Con: phân xu giờ thứ 3 sau đẻ, tiểu tiện trong ngày đầu, không dị dạng. Da hồng, rốn khô, bú tốt, ngủ tốt, các phản xạ sơ sinh đều bình thường.
III.Các xét nghiệm: các xét nghiệm thường quy: các chỉ số đều bình thường.
IV.Chẩn đoán và kết luận
1.Tóm tắt bệnh án: Sản phụ 29 tuổi mang thai lần 2. lần 1 đẻ thường bé gái nặng 3500gam.Lần này nhập viện vì thai 42 tuần (theo siêu âm), đau bụng cơn, ra nhầy hồng âm đạo. Vào viện khám thấy toàn trạng bình thường, CCTC tần số 5, tim thai 120ck/p,ối vỡ hoàn toàn, xanh, bẩn, ngôi đầu cao. Chẩn đoán là Chuyển dạ đẻ lần 2 thai 42 tuần, ngôi chỏm, suy thai. Chỉ định mổ cấp cứu lấy thai lấy ra 1 nhi gái nặng 300gram ápga 7-9-10. Trong và sau mổ mẹ con không xảy ra tai biến gì!
2.Chẩn đoán: Hậu phẫu ngày thứ 4 mổ lấy thai vì thai 42 tuần, ngôi chỏm, suy thai, hiện tại mẹ con ổn định.
-Avepron 3 lọ pha tiêm bắp S – C -T.
-Alphachymotripsin 5mg x 4v uống S-T
-Thay băng hàng ngày.
-Nghỉ ngơi và vận động nhẹ nhàng.
-Ăn đủ chất, uống đủ nước, tránh các chất kích thích
-Vệ sinh cá nhân hang ngày
-Chăm sóc vú, bảo vệ sữa.
-Cho trẻ bú đúng cách, theo nhu cầu.
-Tiêm chủng đầy đủ cho bé.
-gần: xuất viện do tiến triển tới ngày thứ 4 tốt tuy nhiên còn nguy cơ nhiễm khuẩn,còn nguy cơ băng huyết. con thì còn nguy cơ vàng da và nhiễm khuẩn rốn.
-Xa: khá do đẻ con lần 2 tuy nhiên cả 2 con đều là gái, mẹ còn trẻ nên có thể sẽ có thai lần 3. nguy cơ mổ đẻ lần tiếp theo.
-Dùng đủ liều kháng sinh
-Tư vấn về tránh thai sau đẻ và cách chăm sóc con.
-Quản lý thai nghén tốt ở những lần sau nếu có.
Bệnh Án Hậu Phẫu Tuần 6
I. Hành chính: – Họ tên: Lâm Thị C. – NS :1937 – Giới: Nữ – Nghề nghiệp: nông dân – Ngày, giờ NV: 22h ngày 14/04/2013 II. Lí do nhập viện: Đau bụng III. Bệnh sử: BN khai khoảng 5h chiều cùng ngày (14/04/2013), đột ngột đau quặn từng cơn ở vùng thượng vị và HS (P). Đến khoảng 9h tối cùng ngày, BN đau nhiều hơn tại cùng vị trí, sau đó lan ra khắp bụng. BN nôn ói nhiều, không sốt, có uống thuốc đau dạ dày (không mang theo toa thuốc) nhưng không giảm, không tư thế giảm đau. BN chưa đi đai tiện, có trung tiện, tiểu bình thường. BN chưa tới cơ sở y tế nào khác, nhập viện 115. Đến khoảng 5h sáng (15/04/2013), BN xuất hiện sốt lạnh run. IV. Thăm khám trước mổ: – Tổng trạng: BN tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm nhạt, kết mạc mắt hơi vàng, thể trạng mập. – SH: Mạch:88 lần/ phút – Nhịp thở: 20 lần/ phút – HA:10/6 – Nhiệt độ: 38,5°C – Tim mạch: đều , T1 T2 rõ, không âm thổi bệnh lí. – Phổi: trong, không rale nổ – Bụng: + Bụng mềm, không có u. + Cân đối không chướng, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không dấu rắn bò. + Sẹo mổ cũ nằm ngang dài # 5cm ở HC (P), rốn không lồi không rỉ dịch. + Âm ruột 7 lần/ phút, âm sắc bình thường. + Gõ trong, ấn đau HS (P) và thượng vị, Murphy (-); sờ gan, lách (-). – Hệ cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường. V. Tiền căn: – Bản thân: + Ngoại khoa: mổ u nang buồng trứng ờ hố chậu (P). + Nội khoa: chưa ghi nhận – Gia đình: chưa ghi nhận VI. Cận lâm sàng (trước mổ): – Công thức máu: WBC: 13.3 K/μL Neu: 10.8 K/μL Neu%: 80.8 % Lym %: 11.5 % RBC: 3.99 M/μL Hgb:10.7 g/dL Hct:31.7% MCV: 79.4 fL MCH:26.9 pg – Sinh hoá: Na+: 134 mmol/L K+: 3.2 mmol/L AST(IFCC):51 U/L ALT(IFCC):54 U/L Direct Bil : 0.65 Total Bil :1.59 Amylase (IFCC): 579 U/L – Siêu âm: dãn ống mật chủ #15mm + túi mật căng to # 95 x 45 mm, bên trong có nhiều bùng mật, thành túi mật không dày. Đường mật trong gan dãn d # 7mm. – Nội soi dạ dày: Viêm sung huyết hang vị. – CT- scan: sỏi cản quang ở đoạn cuối OMC 8mm, dãn nhiều ở OMC, ống gan chung d# 12mm và các nhánh đường mật trong gan. Túi mật căng, thành khong dày, có sỏi nhỏ cản quang ở vùng thân, không tụ dịch quanh túi mật. VII. Chẩn đoán: – Trước mổ: viêm đường mật – Sau mổ: viêm đường mật VIII. Diễn biến mổ: – PP mổ: cắt cơ vòng oddi và nong đường mật qua ERCP KTC – Tường trình mổ: + Đưa máy soi xuống tá tràng đoạn D2, nhú Vater không u. + Thông dao cắt vào nhú, bơm cản quang hiện đường mật trong gan dãn nhẹ, OMC dãn # 20mmm.1 viên sỏi # 10×12 mm cắt cơ vòng Oddi. + Lấy hết sỏi ống mật chủ, bơm rửa đường mật. – Diễn tiến từ sau mổ đến lúc khám: bệnh nhân không sốt, hiện đã bớt đau, đã trung tiện và đại tiện được, tiểu bình thường. IX. Thăm khám sau mổ: (23/04/2013) – Tổng trạng: + BN tỉnh, tiếp xúc tốt,da niêm hồng, kết mạc mắt không vàng, thể trạng mập. + Môi không khô, lưỡi ướt. + Hạch ngoại vi không sờ chạm. + Tưới máu ngoại vi tốt, không phù. + Sinh hiệu: HA: 11/7 cmHg – Nhịp thở: 20 lần/phút – Mạch: 80 lần.phút – Nhiệt độ: 37°C – Tim mạch: tim đều, T1 T2 rõ, không âm bệnh lí – Hô hấp: rì rào phế nang êm dịu, không rale nổ. – Bụng: bụng mềm, cân đối, không chướng, di động theo nhịp thở, sẹo mổ cũ nằm ngang dài # 5cm ở HC (P) , không tuần hoàn bàng hệ, không có dấu rắn bò, rốn không lồi không rỉ dịch, không u cục. Âm ruột 6 lần/ phút, âm sắc bình thường. Gõ trong, ấn đau nhẹ vùng thượng vị và HS(P), không điểm đau khu trú, gan không to. Gan lách không sờ chạm. – Hệ cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường X. Tóm tắt bệnh án: – BN nữ, 76t, NV vì đau bụng. – Hậu phẫu ERCP ngày thứ 6. – TCCN: BN bớt đau, trung tiện, tiêu, tiểu bình thường. – TCTT: bụng mềm, ấn đau nhẹ vùng thượng vị và HS(P), không điểm đau khu trú.
Mẫu Bệnh Án Hậu Phẫu U Xơ Tử Cung
I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên: Nguyễn Mai P
Giới tính: Nữ
Tuổi: 35
Địa chỉ: Số nhà:xxx,Đường Nhân Thọ, Khu phố Trần Phú, Phường Bắc Cường, TP. Lào Cai
Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng
Số điện thoại: 091xxxxxx
Ngày vào viện: 11h 30 phút ngày 04/04/2023
Ngày làm bệnh án: 05/04/2023
1. Lý do nhập viện:Nguyên nhân nhập viện: Ra máu âm đạo, đau âm ỉ vụng bụng dưới
Tiền sử2. Tiền sử sản phụ khoa:
Bắt đầu có kinh năm 15 tuổi, vòng kinh 28 ngày, số ngày có kinh: 4- 5 ngày, số lượng máu ra vừa, màu sắc đỏ sẫm, không đau bụng, không hôi
6 tháng gần đây: vòng kinh khoảng 28-30 ngày, số ngày có kinh: 4-5 ngày, số lượng máu nhiều hơn, màu sắc có thay đổi: đỏ sẫm, đen, có máu cục, không hôi, đau bụng dưới, có lúc đau quặn, có lúc đau lâm râm.
Lấy chồng năm: 21 tuổi.
Đã sinh con 2 lần: Lần 1: 2008, lần 2: 2013. Sinh đủ ngày đủ tháng và đều đẻ đường âm đạo.
Có 2 lần nạo hút thai ngoài ý muốn: Năm 2009 và 2010.
3. Tiền sử bệnh phụ khoa:
Đã mắc u nang buồng trứng và điều trị bằng thuốc vào năm 2014
Tiền sử nội, ngoại khoa: Chưa phát hiện mắc bệnh gì
Tiền sử gia đình:
Bố mắc ung thư tuyến tiền liệt
Mẹ mắc u xơ tuyến vú
4. Bệnh sửTrước khi mổ
1 Tuần trước ngày nhập viện, bệnh nhân có dấu hiệu ra máu âm đạo bất thường. Ngày thay 3-4 băng vệ sinh. Máu ra không hôi, có máu cục đỏ thẫm, đau bụng âm ỉ. Tuy nhiên người bệnh không choáng, không mệt mỏi.
Bệnh nhân nhập viện trong tình trạng:
Tỉnh táo
Da niêm mạc hồng, không sốt.
Có ra máu âm đạo và đau bụng hạ vị.
Thể trạng: Gầy
Môi khô
Dấu hiệu sinh tồn: M : 86 l/p H/A: 110/70
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không có sao mạch, khoang liên sườn không giãn.
Tim: T1, T2 đều, rõ; không có âm thổi.
Phổi: trong, không rale
Khám bụng:
Bụng mềm, di động đều theo nhịp thở, chướng nhẹ vùng bụng dưới rốn.
Sờ thấy một khối cứng chắc, bờ rõ ở hố chậu (T) lấn sang hạ vị, kích thước 75x70mm, ấn đau.
Gan lách không sờ chạm, gõ trong, nhu động ruột 5l/p
Khám phụ khoa:
Khám trong: Âm đạo chảy máu, máu có màu đen nâu, có nhiều máu cục, cổ tử cung sờ thấy polyp, thân tử cung to, phần phụ bình thường
Khám các cơ quan khác:
Không ghi nhận dấu nhiệu bất thường
CTM: các chỉ số trong giới hạn bình thường.
Nước tiểu: Hồng cầu: 250 /uL
Sinh hóa máu: các chỉ số trong giới hạn bình thường.
Đông máu cơ bản: các chỉ số trong giới hạn cho phép.Siêu âm: Tử cung kích thường bình thường, thành trước có khối ranh giới rõ, kích thước 82×80 mm, thành sau có khối tương tự kích thước 52×50 mm.
Quá trình mổ
Chẩn đoán trước và sau mổ: U xơ tử cung
Ngày giờ mổ: 14h 30 ngày 6/4/2023.
Phương pháp mổ: Cắt toàn bộ tử cung, bảo tồn 2 phần phụ.
Phương pháp mổ: Gây tê tủy sống.
Cách thực hiện phương pháp mổ: Rạch 1 đường ngang trên khớp mu dài khoảng 15 cm. Cắt tử cung hoàn toàn bảo tồn 2 phần phụ. Kiểm tra nhu động 2 niệu quản, đóng ổ bụng, không đặt sonde dẫn lưu.
2 ngày sau khi mổ( 8/4/2023)
Hai ngày sau khi mổ bệnh nhân trung tiện bình thường
Đau âm ỉ vùng hạ vị và vết mổ
Âm đạo không ra dịch
Bệnh nhân sốt 38,3 độ
Bệnh nhân ra dịch âm đạo
Dich nhầy có màu nâu
Số lượng ít
Hiện tại, ngày thứ 4 sau khi mổ( 10/4/2023)
Bệnh nhân không sốt
Tỉnh táo
Không đau bụng khi nằm nghỉ
Khi đi lại hơi tức vùng hạ vị
Âm đọa ra dịch nhầy màu nâu
Đại tiểu tiện bình thường
III. KHÁM BỆNH 1. Khám toàn thân:
Bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo
Da và niêm mạc hồng
Không có dấu hiệu phù hay xuất huyết dưới da
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 82 l/phút Nhịp thở: 18 l/phút HA 110/70 mmHg Nhiệt độ 37độ C BMI: 22
2. Khám bộ phận
Bụng không trướng, vết mổ trên khớp mu kích thước 15cm khô, đẹp, không chảy dịch
Bụng mềm, ấn hơi đau
Cảm ứng phúc mạc (-), có phản ứng thành bụng vùng hố chậu trái.
Gõ: không có diện đục bất thường.
Bệnh nhân có thể đi đại tiện bình thường
Âm hộ tầng sinh môn không có gì bất thường. –
Khám âm đạo: có dịch nhầy, nâu, hôi dính theo găng.
Tuần hoàn:
Mỏm tim đập khoang liên sườn 5 đường giữa đòn T
Không có ổ đập bất thường, chạm dội Bard (-), Hazer (-).
Nghe tim: nhịp tim đểu, T1 T2 rõ, không có tiếng thổi bệnh lý.
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
Rung thanh rõ, đều 2 bên.
RRPN rõ hai bên, không
Không có hội chứng màng não
Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
Các bộ phận khác: Chưa phát hiện bất thường.
IV. TÓM TẮT BỆNH ÁNBệnh nhân nữ, 35 tuổi, vào viện trong tình trạng ra máu âm đạo bất thường, đau bụng dưới âm ỉ vùng hạ vị, bệnh ình diễn biến 1 tuần trước. Tiền sử PARA 2023(2 lần hút thai do không đúng kế hoạch). Không sốt. Tiền căn u nang buồng trứng đã điều trị bằng thuốc.
Chuẩn đoán trước và sau mổ: U xơ tử cung. Được mổ ngày 06/04/2023,
Phương pháp mổ là cắt tử cung hoàn toàn để lại 2 phần phụ.
Hiện tại ngày thứ 4 sau mổ, qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng, triệu chứng sau:
HC thiếu máu (-)
HC nhiễm trùng (-)
Bệnh nhân có thể trung tiện vào ngày thứ 2 sau mổ.
Ngày thứ 3 sau mổ bệnh nhân ra dịch nhầy âm đạo, màu nâu, mùi hôi, kèm sốt, hiện tại không sốt, âm đạo vẫn ra dịch, có đau tức vùng hạ vị khi đi lại .
Bụng không chướng, vết mổ ngang vị trí trên khớp mu kích thước 15cm, khô, không chảy dịch.
Sờ bụng: mềm, ấn đau khắp bụng, CUPM (-), có phản ứng thành bụng vùng hố chậu trái, gõ không thấy diện đục bất thường.
Khám âm đạo: có dịch nhầy, màu nâu, hôi.
V. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘTheo dõi sức khỏe và hiện tượng dịch tụ sau khi mổ cắt tử cung hoàn toàn để 2 buồng trứng do u xơ tử cung sau 4 ngày
VI. BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG:Công thức máu cơ bản: số lượng hồng cầu, hematocrit, số lượng bạch cầu, % BC đa nhân trung tính…
Siêu âm ổ bụng, siêu âm đầu dò âm đạo.
Dịch âm đạo nuôi cấy tìm vi khuẩn làm kháng sinh đồ.Kết luận:
Dịch ổ bụng lượng vừa
Dịch màng phổi (P) lượng vừa
Nang buồng trứng (T) Type IA
VI. THEO DÕI VÀ KẾT LUẬN
Theo dõi nước tiểu: Bởi bệnh nhân cắt hoàn toàn tử cung nên theo dõi nước tiểu để phòng ngừa nguy cơ khi phẫu thuật cắt vào niệu quản
Theo dõi tình trạng sốt và dịch âm đạo, tình trạng đau bụng của bệnh nhân.
Nếu bệnh nhân không ra dịch âm đạo, khám âm đạo không thấy dịch, không sốt, kết quả siêu âm bình thường có thể xuất viện và hẹn tái khám sau 2 tháng.
Giải thích cho bệnh nhân: vì đã cắt tử cung hoàn toàn nên sau sẽ không hành kinh, để 2 buồng trứng nên không ảnh hưởng đến nội tiết. Chính vì vậy, bệnh nhân sẽ có nguy cơ đối mặt với hiện tượng tiền mãn kinh như tăng huyết áp, khô da…
Tư vấn cho bệnh nhân các giải pháp bổ sung nội tiết tố thay thế như chế độ ăn uống….để cải thiện tình trạng sau phẫu thuật.
Tác dụng của bệnh án hậu phẫu u xơ tử cungMỗi người bệnh khi vào viện điều trị sẽ có 1 bệnh án đi kèm. Bệnh án đi kèm sẽ giúp bác sĩ chuyên môn năm được tình trạng sức khỏe, quá trình điều trị của bệnh của bệnh nhân. Bệnh án hậu phẫu xơ tử cung giúp ghi lại quá trình điều trị bệnh, theo dõi sức khỏe của bệnh nhân sau khi phẫu thuật, chính vì vậy sau khi tái khám, bác sĩ nhìn vào bệnh án có thể dễ dàng nắm được tình trạng bệnh của người bệnh.
Nhìn vào bệnh án của bệnh nhân giúp bác sĩ theo dõi sức khỏe của bệnh nhân sau 1 quá trình điều trị. Trường hợp tình trạng bệnh xấu đi, bác sĩ sẽ tiến hành hội chuẩn đưa ra phương pháp điều trị thích hợp hơn.
Bệnh án được lưu trữ cẩn thận tại văn phòng các phòng khám bệnh viện. Vì vậy nếu bệnh nhân tiếp tục vào viện điều trị ở các lần tiếp theo thì bệnh viện đã có sẵn thông tin cơ sở ban đầu, không mất thời gian tìm hiểu về thông tin bệnh nhân nữa.
Nếu người bệnh chuyển viện, chuyển tuyến thì hồ sơ bệnh án của người bệnh sẽ được đưa đến tay bác sĩ bệnh viện mới, dựa vào đó các bác sĩ tại cơ sở mới vẫn có thể tiếp tục điều trị cho bệnh nhân dựa vào bệnh án hậu phẫu u xơ tử cung mà họ nhận được.Các thông tin về bệnh án luôn được đảm bảo giữ bí mật, chỉ có bệnh nhân, người nhà và bác sĩ là nắm rõ.
Bệnh án hậu phẫu u xơ tử cung nhằm mục đích phục vụ điều trị cho bệnh nhân mắc u xơ tử cung. Tuy nhiên một số người lại lợi dụng nó vào mục đích khác như xin bệnh án giả để nghỉ phép, lấy tiền bảo hiểm,… Hoặc có trường hợp chuyên làm giả bệnh án để lấy tiền làm mục đích thương mại…Những hành động như vậy làm mất ý nghĩa thực sự của bệnh án và không thể chấp nhận và cần được ngăn chặn triệt để
.
Bị Hẹp Hậu Môn Sau Phẫu Thuật Mổ Trĩ Phải Làm Sao?
Thứ Bảy, 04-03-2023
Ngoài xuất huyết, đại tiện không tự chủ thì hẹp hậu môn sau phẫu thuật cắt trĩ cũng là biến chứng thường gặp, đặc biệt khi áp dụng phương pháp phẫu thuật Longo. Vậy bị hẹp hậu môn sau phẫu thuật mổ trĩ phải làm sao để khắc phục những khó khăn và đau đớn khi đại tiện?
** Tôi bị mắc bệnh trĩ cũng đã hơn 5 năm nay. Lúc trước chủ quan khi mới có triệu chứng của bệnh trĩ nhẹ nên không thăm khám và điều trị, lâu dần bệnh nặng mới lo lắng chữa trị thì hầu như việc dùng thuốc không còn tác dụng. Búi trĩ vướng víu, chảy dịch gây hôi và sưng tấy đau đớn không thể chịu được nên hồi tháng 2 vừa rồi tôi quyết định đến Bệnh viện Đại học Y dược chúng tôi phẫu thuật cắt trĩ. Thời gian đầu mép hậu môn sưng đau ghê gớm và việc đại tiện y như một cực hình vậy. Tôi cảm thấy đi cầu khó khăn hơn rất nhiều, mỗi lần “đi nặng” tôi phải cố rặn để đẩy phân ra bởi phân rất to và cứng, nhiều khi còn tứa máu. Tìm hiểu trên mạng thì tôi nghĩ mình đã mắc biến chứng sau phẫu thuật trĩ đó là hẹp hậu môn. Thực sự là vô cùng lo lắng, cứ nghĩ chọn phương pháp cắt trĩ Longo tốn nhiều tiền như vậy là an toàn chứ, biết trước vậy tôi thà âm thầm chịu đựng còn hơn. Hiện giờ tôi phải làm sao đây nếu bị hẹp hậu môn sau phẫu thuật mổ trĩ?
Phẫu thuật trĩ được coi là phương pháp tối ưu giúp loại bỏ các búi trĩ, giải quyết các triệu chứng bệnh trĩ nhanh gọn. Tuy nhiên, cách điều trị bệnh trĩ này được cân nhắc thật kĩ trước khi thực hiện bởi chúng có thể gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm. Ngoài đại tiện không tự chủ, xuất huyết sau phẫu thuật trĩ thì hẹp hậu môn tạm thời hoặc vĩnh viễn cũng là biến chứng sau phẫu thuật trĩ thường gặp.
Vì sao bị hẹp hậu môn sau khi cắt trĩ?Được cho là một trong những phương pháp mổ trĩ hiện đại mang nhiều ưu điểm như: Ít gây tổn thương niêm mạc, thời gian thực hiện ngắn, phục hồi nhanh,… mà phương pháp Longo được nhiều người lựa chọn để điều trị bệnh trĩ cho mình.
Tuy nhiên, ngoài nhược điểm là chi phí cao thì người bệnh còn dễ gặp biến chứng hẹp hậu môn sau phẫu thuật. Lý giải điều này các bác sĩ chuyên khoa cho biết: Longo được tiến hành bằng hình thức mổ nội soi. Khi thực hiện, các bác sĩ sẽ đặt ống Longo vào trong lỗ hậu môn và néo ống hậu môn lại cho vừa khít với đường kính của ống Longo để cắt các búi trĩ. Ống Longo có đường kính chỉ 3.2 cm, trong khi đó bình thường ống hậu môn ở người có đường kính tự nhiên khoảng 4-4.5 cm. Chính vì điều này mà để cắt được các búi trĩ, phẫu thuật viên phải néo ống hậu môn cho bằng với ống Longo gây ra tình trạng hẹp hậu môn.
Ngoài ra, trình độ chuyên môn kém, trang thiết bị kém chất lượng,… cũng là những yếu tố khiến biến chứng này có thể xảy ra.
Cách khắc phục hẹp hậu môn sau mổ trĩHậu môn không thể phục hồi như ban đầu gây khó khăn khi đại tiện, ảnh hưởng không nhỏ đến sức khỏe và tâm lý của người bệnh. Gặp biến chứng này người bệnh dễ bị táo bón và về lâu dài chúng khiến bệnh trĩ tái phát trở lại. Do đó, khám và chữa trị kịp thời ngay khi phát hiện những biểu hiện này sau phẫu thuật là rất cần thiết.
Điều trị hẹp hậu môn tùy thuộc vào vị trí và mức độ nặng nhẹ của thương tổn. Hẹp nhẹ có thể dùng thủ thuật nong hậu môn mà không phải mổ nhưng hẹp nặng phải mổ rộng và phức tạp. Ngoài ra, nếu hẹp nằm cao trong ống hậu môn hay bóng trực tràng đều trị khó hơn là hẹp thấp nằm ở vùng có da niêm. Cụ thể một số cách điều trị hẹp hậu môn sau phẫu thuật trĩ:
1/ Điều trị nội khoa:Thường áp dụng cho trường hợp hẹp hậu môn nhẹ bằng cách dùng thuốc nhuận trường nhẹ và thực hiện thủ thuật nong hậu môn sau khi dùng thuốc tê tại chỗ. Bên cạnh đó, bác sĩ có thể hướng dẫn người bệnh tự nong hậu môn tại nhà bằng ngón tay hoặc bằng que nong bằng cao su.
Có thể phối hợp thủ thuật nong với việc dùng thuốc đạn có Hydrocortisone nhằm ngừa hẹp tái diễn. Nếu bệnh nhân là người lớn tuổi bị hẹp hậu môn lâu ngày có thể tạo ra phình to đại tràng, cần thiết phải thụt tháo hàng ngày.
➝ Tìm hiểu thêm: Chảy máu sau phẫu thuật mổ trĩ có nguy hiểm không?
2/ Điều trị ngoại khoa:Áp dụng cho trường hợp hẹp hậu môn nặng, đã thực hiện phương pháp trên nhưng không mang lại hiệu quả. Có nhiều phương pháp phẫu thuật để điều trị hẹp hậu môn như:
Cắt cơ trong.
Nhiều kiểu xoay vạt da-niêm.
Sử dụng hậu môn nhân tạo.
Ngoài ra, sau phẫu thuật trĩ người bệnh cũng nên chú ý đến việc tăng cường vận động mỗi ngày; xây dựng lối sống khoa học và lành mạnh; có chế độ dinh dưỡng hợp lý, nên bổ sung thêm chất xơ và uống nhiều nước để phòng trừ táo bón,… giúp hỗ trợ khắc phục các biến chứng sau phẫu thuật trĩ, phục hồi nhanh hơn và hạn chế tối đa khả năng bệnh trĩ tái phát.
➝ Bạn có biết: Bệnh trĩ có thể tái phát sau phẫu thuật?
Với trường hợp của anh, nên gặp bác sĩ đã phẫu thuật để thăm khám và xác định mức độ hẹp, từ đó có phương án khắc phục kịp thời và phù hợp.
Bệnh Án Hậu Phẫu Tuần 3: K Trực Tràng, Lê Trọng Thức, Y2012A, Tổ 6
Họ tên: Lương Văn G 61t Giới tính: Nam
Địa chỉ: Đắk Lắk
Phòng: 4.19 Giường: 33
Ngày nhập viện: 8/1/2023
Lí do nhập viện: đi tiêu ra máu
2.Phần bệnh sử Thông tin tiền phẫu
Cách nhập viện 1 tháng, bệnh nhân bắt đầu thay đổi thói quen đi cầu, hay đi phân vàng nhỏ dẹt, hay có cảm giác mót rặn.
Cách nhập viện 13 ngày, bệnh nhân bắt đầu đi phân có dính máu trong phân lượng ít, đôi khi rỉ rả vài giọt máu, lúc đi phân cảm thấy tưng tức bụng.
Cách nhập viện 3 ngày, bệnh nhân đi cầu ra máu đỏ tươi, lượng nhiều, đi cầu xong bệnh nhân cảm thấy hơi mệt và choáng nhẹ, đến lần đi cầu ra máu thứ 2 thì bệnh nhân đi bệnh viện huyện→tỉnh→115
Trong suốt quá trình bệnh, bệnh nhân không có nôn ói, không đau bụng, không sốt. Bệnh nhân thấy sụt cân nhưng không rõ số kg
Tình trạng lúc nhập viện
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng
M: 88l/p HA: 120/80 mmHg NĐ: 370c NT: 18l/p
Khám HM-TT
Sờ được 1 khối u sùi mềm cách rìa hậu môn 4cm, không đưa tay qua khỏi u được
Cơ vòng hậu môn co thắt tốt, rút găng dính phân
* Cận lâm sàng
CTM:
WBC: 8.3K/uL, Neu: 68.8%, RBC: 4.72M/uL, Hgb: 14g/dL, Hct: 42.2%, PLT: 260K/uL, PT: 13.9s Sinh hóa:
Glucose: 96mg/dL, Ure: 35.3mg/dL, Creatinine: 1.03mg/dL, Na+: 139mmol/L, K+: 3.8mmol/L, Cl-: 100mmol/L, CEA: 2.86
Siêu âm HM-TT
Bướu niêm mạc trực tràng chiếm ½ chu vi, lan qua lớp thanh mạc, chưa xâm lấn cơ quan lân cận
Quanh vùng khảo sát có vài hạch D#5-6mm
Kết luận: K trực tràng T3N1Mx
Nội soi đại trực tràng ống mềm có sinh thiết
HM-TT: trĩ ngoại + trĩ nội sung huyết- cách rìa hậu môn 5cm có khối u sùi dạng vòng nhẫn
ĐT sigma: cách rìa hậu môn 40cm có 1 polyp chân dài, bề mặt thô
Kết luận: trĩ hỗn hợp- khối u sùi dạng vòng nhẫn trực tràng, polyp chân dài ĐT sigma
Kết quả GPB
Polyp: u tuyến ống (tubular adenoma) của trực tràng
U sùi: carcinoma tuyến biệt hóa vừa
CT-bụng
Chẩn đoán trước mổ: K trực tràng 1/3 dưới
Thông tin phẫu thuật
Ngày thực hiện: 16/1/2023
Tổn thương: u trực tràng
Phương pháp mổ: phẫu thuật nội soi cắt trước thấp, nối máy
Tiến hành
Bệnh nhân nằm ngửa, mê nội khí quản, vào ổ bụng 4 trocar.
Bộc lộ ĐM mạc treo tràng dưới, kẹp cắt ĐM, bóc tách toàn bộ mạc treo trực tràng qua khỏi u # 3cm.
Cắt qua khối u # 3cm giới hạn dưới, cắt qua khối u # 10cm giới hạn trên
Dùng máy bấm, khâu nối ống tiêu hóa
Kiểm tra thấy miệng nối kín, lau sạch ổ bụng
Đặt dẫn lưu douglas, đóng bụng, kết thúc
Đặt thông tiểu và ống dẫn lưu ở hậu môn bệnh nhân
Chấn đoán sau mổ: K trực tràng 1/3 giữa T3N1Mx
Thông tin hậu phẫu
Hậu phẫu ngày 1,2: bệnh nhân không được ăn uống, được nuôi bằng đường truyền TM. Ống dẫn lưu Douglas có ít dịch màu vàng trong, ống dẫn lưu ở HM có ít dịch vàng đậm. Bệnh nhân có xì hơi được. Bệnh nhân nằm 1 chỗ, không sốt, vẫn còn đau nhẹ ở hạ vị. Có nước tiểu vàng nhạt trong ống thông tiểu
Hậu phẫu ngày 3, bệnh nhân được rút ống thông tiểu. Bệnh nhân có thể ngồi dậy, hoạt động tại chỗ. Bệnh nhân có thể tự đi tiểu, gần như đã hết đau hạ vị. Bệnh nhân vẫn được nuôi bằng đường truyền TM. Bệnh nhân không sốt
3. Tiền căn
Nội khoa: THA # 2 năm, HA max 180 mmHg, uống thuốc không đều
Ngoại khoa: chưa ghi nhận
Thói quen: HTL 15 gói.năm, rượu bia không thường xuyên, không có tiền căn dị ứng
Gia đình: chưa ghi nhận bất thường
4. Khám lâm sàng ( 19/1/2023)
M: 76l/p HA: 110/80mmHg NĐ: 370C NT: 20l/p
Tổng trạng
BN tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng, không dấu xuyết hóa dưới da, dấu véo da (-), dấu nhấp nháy móng (-)
Thể trạng trung bình, BMI= 20.8kg/m2
Đầu mặt cổ
Tuyến giáp không to, hạch ngoại biên không sờ chạm
Tĩnh mạch cổ không nổi ở tư thế Fowler
Phổi
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ vùng cổ-ngực, không dấu hiệu tím tái
Khoang liên sườn không dãn, không sao mạch, không sẹo mỗ cũ
Âm phế bào êm dịu khắp 2 phế trường
Rung thanh đều 2 bên. Không có tiếng rale. Gõ trong
Tim
Mỏm tim khoang liên sườn 5 đường trung đòn (T)
Không ổ đập bất thường vùng ngực, không rung miêu
T1, T2 đều, rõ. Tần số tim 76l/p
Không âm thổi bệnh lý. Không tiếng cọ màng tim
Bụng
Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không khối u vùng bụng, rốn không lồi, không tuần hoàn bàng hệ, có 4 vết mổ # 1cm ở rốn, hố chậu phải, trái và ở giữa rốn và hố chậu phải, dấu Cullen (-), dấu Gray-Turner (-), dấu rắn bò (-)
Bụng mềm, ấn không điểm đau khu trú. Chạm thận (-)
Gan lách không sờ chạm. Gõ trong
NĐR: 4l/p âm sắc không tăng
Tứ chi
Mạch ngoại biên đều, rõ, nhịp mạch trùng nhịp tim
Không móng tay khum, không ngón tay dùi trống.
5. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam 61t, K trực tràng 1/3 giữa, hậu phẫu ngày thứ 3, phẫu thuật nội soi cắt trước thấp, tính trạng bệnh nhân ổn
Không có hội chứng nhiễm trùng (không sốt; mạch, huyết áp bình thường; không thấy dịch bất thường ở ống dẫn lưu Douglas; không đề kháng thành bụng)
Không có hội chứng mất máu cấp (mạch, huyết áp bình thường; bụng mềm, không đề kháng, không tụ dịch)
Không có hội chứng thiếu máu mạn (da niêm hồng, niêm mạc móng hồng)
* Đặt vấn đề
Hậu phẫu ngày 3, phẫu thuật nội soi cắt trước thấp, tình trạng bệnh nhân ổn
6. Chẩn đoán sơ bộ
Hậu phẫu ngày 3, K trực tràng 1/3 giữa, phẫu thuật nội soi cắt trước thấp, tình trạng bệnh nhân ổn
7. CLS
CTM
WBC 7.4 K/uL Na+ 139 mmol/L
Neu 5.6 K/uL K+ 3.7 mmol/L
Neu% 75.5 % Cl- 105 mmol/L
Lym 1.2 K/uL
Mono 0.5 K/uL
Baso 0.0 K/uL
Eos 0.1 K/uL
RBC 4.05 M/uL
Hgb 12.1 g/dL
Hct 36.0 %
MCV 89 fl
MCH 29.8 pg
MCHC 33.5 g/dL
PLT 197 K/uL
8. Biện luận lâm sàng và cận lâm sàng
Bệnh nhân nam 61t, K trực tràng 1/3 giữa, được phẫu thuật nội soi cắt trước thấp và đang trong ngày hậu phẫu thứ 3, cần theo dõi biến chứng quan trọng nhất là xì dò miệng, kế đến là bí tiểu
Ở bệnh nhân không thấy có bụng chướng hay có dịch bất thường trong ống dẫn lưu Douglas nên không nghĩ bệnh nhân có xì miệng nối. Trong ống thông tiểu có nước tiểu nên bệnh nhân cũng không có bí tiểu
Công thức máu của bệnh nhân trước mổ và sau mổ đều không thấy có hội chứng thiếu máu mạn. Tình trạng bệnh nhân hiện tại tốt, mạch, nhiệt độ, HA đều bình thường, không hề có máu trong ống dẫn lưu ở hậu môn hay ống dẫn lưu Douglas.
Bệnh nhân trung tiện được và có ít dịch vàng đậm ở ống dẫn lưu hậu môn chứng tỏ ống tiêu hóa đã hoạt động trở lại
9. Chẩn đoán xác định
Hậu phẫu ngày 3, K trực tràng 1/3 giữa T3N1Mx, phẫu thuật nội soi cắt trước thấp, tình trạng bệnh nhân ổn
Bệnh ÁN Tiền Phẫu Tuần 6
Họ tên: Huỳnh Thị Thanh H. Năm sinh:1963(48) Giới:Nữ
Địa chỉ: Q2 HCM
Ngày nhập viện: 16/2/2012
Khoa: Ngoại Tổng Quát. Phòng: 417
Lý do nhập viện: Rong kinh
Tiền căn
Bản thân:
-Chưa ghi nhận bệnh lý bất thường
-Không dị ứng thuốc
– Kinh nguyệt đều
-PARA: 3003
Gia đình: Mẹ tiểu đường 35 năm
Thăm khám lâm sàng: (8h sáng ngày 19/2/2012)
Toàn thân
Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút Nhiệt độ: 37
Nhịp thở: 16 lần/phút Huyết áp: 110/80 mmHg
BN tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình
Da niêm hồng,không vàng da,mắt
Môi không khô,lưỡi không dơ
Tuyến mang tai, tuyến giáp không sờ chạm
Không sờ thấy hạch cổ, hạch thượng đòn, hạch nách
Khám ngực
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, khoang liên sườn không dãn rộng
Phổi: gõ trong 2 phế trường, rung thanh đều 2 bên, rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không rale
Tim: Mỏm tim ở khoang liên sườn 5, đường trung đòn trái. T1,T2 đều, rõ, không âm thổi
Khám bụng
Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ
Nhu động ruột: 4 lần/phút, không tăng âm sắc, không âm thổi ở bụng.
Bụng mềm, ấn không đau; gan, lách không sờ chạm
Chiều cao gan: 9cm, đường trung đòn (P)
Khám các hệ cơ quan khác: Thăm trực tràng,âm đạo( bệnh nhân từ chối )
Đặt vấn đề
BN nữ, 49 tuổi, nhập viện do rong kinh, có các vấn đề sau
-Ra máu âm đạo bất thường 11 ngày sau ngày kinh cuối.Ra lượng ít, không đau ,màu hồng nhạt không lãn nhầy nhớt
Chẩn đoán sơ bộ:Rối loạn kinh nguyệt tiền mãn kinh
Chẩn đoán phân biệt:
-K niêm mạc tử cung
– K cổ tử cung
-Nhiễm trùng âm đạo
-Triệu chứng rong kinh cũng thường hayxuất hiện ở giai đoạn đầu K tử cung.
-K cổ tử cung cũng không thể loại trừ,vì bệnh nhân có tuổi ở trong nhóm nguy cơ cao ,thời gian có kinh dài(38 năm-BN có kinh năm 11 tuổi)
-Nhiễm trùng niệu đạo : do bệnh nhâ có thể bị nhiễm trùng sau đợt hành kinh cách 4 ngày, tuy nhiên bệnh nhân không có biểu hiện của viêm nhiễm: ngứa âm hộ,tiểu rát buốt,…..nên ít nghĩ tới.
Đề xuất các xét nghiệm cận lâm sàng:
Công thức máu, chức năng đông máu
Sinh hoá máu: AST, ALT, Bilirubin, BUN, creatinin, ion đồ, glucose
CEA, CA125,
Siêu âm bụng, ECG, X-quang ngực, bụng
Phết tế bào âm đạo
soi cổ tử cung
sinh khiết cổ tử cung & tử cung
Kết quả cận lâm sàng
WBC 12,21 K/ul
Neu 9,55; 78%
Hgb 11,8 g/dL
INR: 1
CEA 2,8 ng/ml (bình thường <10)
CA 125: 23,3 ng/ml (bình thường <35)
Siêu âm:Đoạn cổ tử cung có nhân xơ 52x 53 mm
Chuẩn đoán nhân xơ cổ tử cung
ECG: chưa ghi nhận bất thường
X-quang ngực: chưa ghi nhận bất thường
Chẩn đoán xác định: K cổ tử cung
Cập nhật thông tin chi tiết về Bệnh Án Hậu Phẫu Mổ Lấy Thai trên website Zqnx.edu.vn. Hy vọng nội dung bài viết sẽ đáp ứng được nhu cầu của bạn, chúng tôi sẽ thường xuyên cập nhật mới nội dung để bạn nhận được thông tin nhanh chóng và chính xác nhất. Chúc bạn một ngày tốt lành!