Bạn đang xem bài viết Bệnh Án Hậu Phẫu Mổ Lấy Thai được cập nhật mới nhất trên website Zqnx.edu.vn. Hy vọng những thông tin mà chúng tôi đã chia sẻ là hữu ích với bạn. Nếu nội dung hay, ý nghĩa bạn hãy chia sẻ với bạn bè của mình và luôn theo dõi, ủng hộ chúng tôi để cập nhật những thông tin mới nhất.
Bệnh án hậu phẫu mổ lấy thai
-Họ và tên : ĐINH THỊ … 29 tuổi
-Địa chỉ : Phủ Liễn – Thái Sơn- An Lão – Hp
-Ngày giờ vào viện : 22h 18/05/2012
2.Lý do vào viện: Thai 42 tuần, đau bụng cơn, ra nhầy hồng âm đạo
-Lý do thăm khám : Sau mổ lấy thai ngày thứ 4 vì thai 42 tuần, ngôi chỏm, suy thai
-Gia đình : khoẻ mạnh, không ai mắc bệnh di truyền
+ Khoẻ mạnh, không mắc bệnh mạn tính
+ Phụ khoa: có kinh năm 14 tuổi, chu kỳ kinh 30 ngày, đều, số ngày có kinh :4 ngày, màu đỏ thẫm, số lượng vừa. Chưa điều trị phụ khoa lần nào.
+ Sản khoa: Lấy chồng năm22 tuổi
+ Para: 2002. Lần 1 đẻ thường năm 2006, con gái nặng 3500gam, hiện khoẻ mạnh. Lần 2: ngày đầu kỳ kinh cuối: không nhớ. Siêu âm 3 tháng đầu dự kiến sinh 04/05/2012.
4.Bệnh sử: Sản phụ mang thai 42 tuần (theo siêu âm), quá trình mang thai khoẻ mạnh, khám và quản lý thai nghén tại trạm y tế, tiêm phòng uốn án tháng thứ 4 và thứ 5 của thai kỳ. cả thai kỳ tăng 10kg. Trước khi vào viện 2h sản phụ đau bụng cơn, ra nhầy hồng âm đạo, đau càng tăng, chưa xử trí gì được người nhà đưa tới trạm y tế xã chờ đẻ thường, sau nửa tiếng vỡ ối hoàn toàn, nước ối xanh, bẩn, tim thai 90ck/p. Được chuyển lên khoa Sản BV Kiến An lúc 2h ngày 19/05/2012. khám thấy toàn trạng ổn định, CCTC tần số 5, tim thai 120ck/p,ối vỡ hoàn toàn, xanh, bẩn, ngôi đầu cao. Được chẩn đoán: Chuyển dạ đẻ lần 2, thai 42 tuần ngôi chỏm, suy thai. Được chỉ định mổ cấp cứu lấy ra 01 nhi gái nặng 300gram apga 7 – 9- 10.trong và sau mổ không xảy ra tai biến gì. Hiện tại ngày thứ 4 sau mổ: mẹ còn đau vết mổ, vú đã tiết sữa đều, sản dịch ít dần màu hồng. con ăn ngủ tốt.
1.Toàn trạng : Mạch 70ck/p, nhiệt 37 độ C, HA 130/70mmHg. Da niêm mạc hồng. Không phù không xuất huyết dưới da. Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy.
2.Tim : Mỏm tim KLS V đường giữa đòn trái, T1T2 đều rõ, không tiếng tim bệnh lý
-Hai vú cân đối, không nứt, không tụt núm. Đã tiết sữa cả 2 bên.
-Đường mổ Pfannenstiel dài 11cm, vết mổ còn dịch thấm gạc màu vàng – hồng, liền , chân chỉ buộc chắc.
-Tử cung co hồi chắc, dưới rốn 3cm.
-Sản dịch màu hồng, số lượng ít, không hôi
5.Các cơ quan khác chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý.
6.Con: phân xu giờ thứ 3 sau đẻ, tiểu tiện trong ngày đầu, không dị dạng. Da hồng, rốn khô, bú tốt, ngủ tốt, các phản xạ sơ sinh đều bình thường.
III.Các xét nghiệm: các xét nghiệm thường quy: các chỉ số đều bình thường.
IV.Chẩn đoán và kết luận
1.Tóm tắt bệnh án: Sản phụ 29 tuổi mang thai lần 2. lần 1 đẻ thường bé gái nặng 3500gam.Lần này nhập viện vì thai 42 tuần (theo siêu âm), đau bụng cơn, ra nhầy hồng âm đạo. Vào viện khám thấy toàn trạng bình thường, CCTC tần số 5, tim thai 120ck/p,ối vỡ hoàn toàn, xanh, bẩn, ngôi đầu cao. Chẩn đoán là Chuyển dạ đẻ lần 2 thai 42 tuần, ngôi chỏm, suy thai. Chỉ định mổ cấp cứu lấy thai lấy ra 1 nhi gái nặng 300gram ápga 7-9-10. Trong và sau mổ mẹ con không xảy ra tai biến gì!
2.Chẩn đoán: Hậu phẫu ngày thứ 4 mổ lấy thai vì thai 42 tuần, ngôi chỏm, suy thai, hiện tại mẹ con ổn định.
-Avepron 3 lọ pha tiêm bắp S – C -T.
-Alphachymotripsin 5mg x 4v uống S-T
-Thay băng hàng ngày.
-Nghỉ ngơi và vận động nhẹ nhàng.
-Ăn đủ chất, uống đủ nước, tránh các chất kích thích
-Vệ sinh cá nhân hang ngày
-Chăm sóc vú, bảo vệ sữa.
-Cho trẻ bú đúng cách, theo nhu cầu.
-Tiêm chủng đầy đủ cho bé.
-gần: xuất viện do tiến triển tới ngày thứ 4 tốt tuy nhiên còn nguy cơ nhiễm khuẩn,còn nguy cơ băng huyết. con thì còn nguy cơ vàng da và nhiễm khuẩn rốn.
-Xa: khá do đẻ con lần 2 tuy nhiên cả 2 con đều là gái, mẹ còn trẻ nên có thể sẽ có thai lần 3. nguy cơ mổ đẻ lần tiếp theo.
-Dùng đủ liều kháng sinh
-Tư vấn về tránh thai sau đẻ và cách chăm sóc con.
-Quản lý thai nghén tốt ở những lần sau nếu có.
Bị Hẹp Hậu Môn Sau Phẫu Thuật Mổ Trĩ Phải Làm Sao?
Thứ Bảy, 04-03-2017
Ngoài xuất huyết, đại tiện không tự chủ thì hẹp hậu môn sau phẫu thuật cắt trĩ cũng là biến chứng thường gặp, đặc biệt khi áp dụng phương pháp phẫu thuật Longo. Vậy bị hẹp hậu môn sau phẫu thuật mổ trĩ phải làm sao để khắc phục những khó khăn và đau đớn khi đại tiện?
** Tôi bị mắc bệnh trĩ cũng đã hơn 5 năm nay. Lúc trước chủ quan khi mới có triệu chứng của bệnh trĩ nhẹ nên không thăm khám và điều trị, lâu dần bệnh nặng mới lo lắng chữa trị thì hầu như việc dùng thuốc không còn tác dụng. Búi trĩ vướng víu, chảy dịch gây hôi và sưng tấy đau đớn không thể chịu được nên hồi tháng 2 vừa rồi tôi quyết định đến Bệnh viện Đại học Y dược chúng tôi phẫu thuật cắt trĩ. Thời gian đầu mép hậu môn sưng đau ghê gớm và việc đại tiện y như một cực hình vậy. Tôi cảm thấy đi cầu khó khăn hơn rất nhiều, mỗi lần “đi nặng” tôi phải cố rặn để đẩy phân ra bởi phân rất to và cứng, nhiều khi còn tứa máu. Tìm hiểu trên mạng thì tôi nghĩ mình đã mắc biến chứng sau phẫu thuật trĩ đó là hẹp hậu môn. Thực sự là vô cùng lo lắng, cứ nghĩ chọn phương pháp cắt trĩ Longo tốn nhiều tiền như vậy là an toàn chứ, biết trước vậy tôi thà âm thầm chịu đựng còn hơn. Hiện giờ tôi phải làm sao đây nếu bị hẹp hậu môn sau phẫu thuật mổ trĩ?
Phẫu thuật trĩ được coi là phương pháp tối ưu giúp loại bỏ các búi trĩ, giải quyết các triệu chứng bệnh trĩ nhanh gọn. Tuy nhiên, cách điều trị bệnh trĩ này được cân nhắc thật kĩ trước khi thực hiện bởi chúng có thể gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm. Ngoài đại tiện không tự chủ, xuất huyết sau phẫu thuật trĩ thì hẹp hậu môn tạm thời hoặc vĩnh viễn cũng là biến chứng sau phẫu thuật trĩ thường gặp.
Vì sao bị hẹp hậu môn sau khi cắt trĩ?
Được cho là một trong những phương pháp mổ trĩ hiện đại mang nhiều ưu điểm như: Ít gây tổn thương niêm mạc, thời gian thực hiện ngắn, phục hồi nhanh,… mà phương pháp Longo được nhiều người lựa chọn để điều trị bệnh trĩ cho mình.
Tuy nhiên, ngoài nhược điểm là chi phí cao thì người bệnh còn dễ gặp biến chứng hẹp hậu môn sau phẫu thuật. Lý giải điều này các bác sĩ chuyên khoa cho biết: Longo được tiến hành bằng hình thức mổ nội soi. Khi thực hiện, các bác sĩ sẽ đặt ống Longo vào trong lỗ hậu môn và néo ống hậu môn lại cho vừa khít với đường kính của ống Longo để cắt các búi trĩ. Ống Longo có đường kính chỉ 3.2 cm, trong khi đó bình thường ống hậu môn ở người có đường kính tự nhiên khoảng 4-4.5 cm. Chính vì điều này mà để cắt được các búi trĩ, phẫu thuật viên phải néo ống hậu môn cho bằng với ống Longo gây ra tình trạng hẹp hậu môn.
Ngoài ra, trình độ chuyên môn kém, trang thiết bị kém chất lượng,… cũng là những yếu tố khiến biến chứng này có thể xảy ra.
Cách khắc phục hẹp hậu môn sau mổ trĩ
Hậu môn không thể phục hồi như ban đầu gây khó khăn khi đại tiện, ảnh hưởng không nhỏ đến sức khỏe và tâm lý của người bệnh. Gặp biến chứng này người bệnh dễ bị táo bón và về lâu dài chúng khiến bệnh trĩ tái phát trở lại. Do đó, khám và chữa trị kịp thời ngay khi phát hiện những biểu hiện này sau phẫu thuật là rất cần thiết.
Điều trị hẹp hậu môn tùy thuộc vào vị trí và mức độ nặng nhẹ của thương tổn. Hẹp nhẹ có thể dùng thủ thuật nong hậu môn mà không phải mổ nhưng hẹp nặng phải mổ rộng và phức tạp. Ngoài ra, nếu hẹp nằm cao trong ống hậu môn hay bóng trực tràng đều trị khó hơn là hẹp thấp nằm ở vùng có da niêm. Cụ thể một số cách điều trị hẹp hậu môn sau phẫu thuật trĩ:
1/ Điều trị nội khoa:
Thường áp dụng cho trường hợp hẹp hậu môn nhẹ bằng cách dùng thuốc nhuận trường nhẹ và thực hiện thủ thuật nong hậu môn sau khi dùng thuốc tê tại chỗ. Bên cạnh đó, bác sĩ có thể hướng dẫn người bệnh tự nong hậu môn tại nhà bằng ngón tay hoặc bằng que nong bằng cao su.
Có thể phối hợp thủ thuật nong với việc dùng thuốc đạn có Hydrocortisone nhằm ngừa hẹp tái diễn. Nếu bệnh nhân là người lớn tuổi bị hẹp hậu môn lâu ngày có thể tạo ra phình to đại tràng, cần thiết phải thụt tháo hàng ngày.
➝ Tìm hiểu thêm: Chảy máu sau phẫu thuật mổ trĩ có nguy hiểm không?
2/ Điều trị ngoại khoa:
Áp dụng cho trường hợp hẹp hậu môn nặng, đã thực hiện phương pháp trên nhưng không mang lại hiệu quả. Có nhiều phương pháp phẫu thuật để điều trị hẹp hậu môn như:
Cắt cơ trong.
Nhiều kiểu xoay vạt da-niêm.
Sử dụng hậu môn nhân tạo.
Ngoài ra, sau phẫu thuật trĩ người bệnh cũng nên chú ý đến việc tăng cường vận động mỗi ngày; xây dựng lối sống khoa học và lành mạnh; có chế độ dinh dưỡng hợp lý, nên bổ sung thêm chất xơ và uống nhiều nước để phòng trừ táo bón,… giúp hỗ trợ khắc phục các biến chứng sau phẫu thuật trĩ, phục hồi nhanh hơn và hạn chế tối đa khả năng bệnh trĩ tái phát.
➝ Bạn có biết: Bệnh trĩ có thể tái phát sau phẫu thuật?
Với trường hợp của anh, nên gặp bác sĩ đã phẫu thuật để thăm khám và xác định mức độ hẹp, từ đó có phương án khắc phục kịp thời và phù hợp.
Bệnh Án Tiền Phẫu Tuần 4: Trĩ
Họ tên BN: Nguyễn Thị K.
Tuổi: 85.
Giới: nữ
Địa chỉ: Q1.
Ngày nhập viện: 2/5/2013
II.LÝ DO NHẬP VIỆN: búi trĩ sa không đẩy lên được.
BN phát hiện bệnh trĩ từ nhiều năm nay, búi trĩ sa ra ngoài khi đi cầu, không đau, không tự thụt lên, bệnh nhân đẩy lên được, không kèm xuất huyết. Hai ngày nay, bệnh nhân đi cầu thấy búi trĩ sa kích thước lớn hơn trước, to khoảng trái trứng gà, không đẩy lên được, chạm vào đau, đi cầu ra máu đỏ tươi nhỏ giọt trên phân, lượng ít. BN ăn uống được, không than chóng mặt nhức đầu,không sụt cân. Người nhà thấy tình trạng bệnh không cải thiện nên đưa BN đi khám và nhập viện 115.
a)Bản thân
Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý
Ngoại khoa:
– Bị trĩ khoảng 10 năm, tự điều trị ở nhà bằng Daflon và đặt thuốc ở hậu môn. Thỉnh thoảng ở nhà BN đi cầu thấy lòi ra 1 khối cỡ đốt ngón tay cái, đẩy vào được, không đau, BN không đi cầu ra máu
– Yếu tố thuận lợi của bệnh: BN có tiền căn hay bị táo bón từ nhiều năm nay.
Sản phụ khoa: PARA: 3003
b)Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý ung thư đại trực tràng, polyp đại trực tràng hay trĩ.
a) Tổng quát:
Sinh hiệu: M: 90l/p HA: 120/70mmHg T 0 : 37 o C NT: 20l/p
Khám toàn thân
BN tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng, không vàng mắt, vàng da
Không sao mạch, không lòng bàn tay son
Hạch ngoại vi không sờ chạm
Tuyến giáp không to
b) Khám ngực:
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
Tim: đều, không âm thổi
Phổi: trong, không rale khu trú
c) Khám bụng:
Bụng mềm, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ
Gõ trong, không điểm đau khu trú
Gan lách không sờ chạm
Chạm thận (-), rung thận (-)
d) Khám hậu môn trưc tràng:
– Quan sát thấy khối lòi ra ở hậu môn, chia làm 3 múi, màu đỏ sẫm, bề mặt trơn láng, đụng vào đau. Trên bề mặt khối có dính máu đỏ tươi.
– TR: không thực hiện do BN đau khi chạm vào khối trên.
e) Khám các hệ cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.
Bn nữ 85 tuổi, nhập viện vì búi trĩ sa không đẩy lên được.
Tiền căn: bệnh trĩ 10 năm nay, bệnh nhân tự đẩy lên được và tự điều trị tại nhà
TCCN: búi trĩ sa to khoảng quả trứng gà, chạm vào đau, không đẩy lên được, xuất huyết ít
TCTT: khối lòi ở hậu môn, 3 múi, trơn láng, chạm đau, bề mặt có máu đỏ tươi.
Khối lòi ra ngoài hậu môn
Đi cầu ra máu nhỏ giọt trên phân.
VIII.CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG: Trĩ nội vòng sa độ IV xuất huyết.
1- Trĩ hỗn hợp
2- K hậu môn, trực tràng
3- Polyp hậu môn, trực tràng
BN lòi khối ở hậu môn, chia làm 3 múi rõ, mật độ mềm nên nghĩ nhiều là búi trĩ, dựa vào tính chất bề mặt trơn láng và đau nhiều khi chạm vào nên nghĩ nhiều đây là búi trĩ nội.
Dựa vào quan sát thấy khối lòi ra ngoài có 3 múi, thành búi trĩ mỏng và chiếm gần hết toàn bộ vòng hậu môn nên nghĩ nhiều đến trĩ nội dạng vòng. Búi trĩ sa xuống, đẩy lên không được nên nghĩ đây là trĩ độ IV.
BN có kèm theo đi cầu ra máu đỏ tươi nhiều lần nên không loại trừ có khả năng là có khối u hoặc polyp ở hậu môn trực tràng. Do chưa thăm khám hậu môn trực tràng vì BN đau nên đề nghị nội soi hậu môn trực tràng để chẩn đoán phân biệt
Ít nghĩ là do K do bệnh diễn tiến đi cầu ra máu đột ngột, trước đó BN không có thay đổi thói quen đi cầu và cũng không có sụt cân.
Polyp cũng ít nghĩ do triệu chứng đi tiêu ra máu & thói quen đi cầu không phù hợp.
Công thức máu
Chức năng đông máu
BUN, creatinin, AST, ALT
Ion đồ
siêu âm bụng tổng quát
Nội soi hậu môn – trực tràng
Nội soi: trĩ nội, niêm trơn láng, không viêm loét, có 1 polyp bề mặt hơi sùi ở đại tràng ngang, 1 polyp chân thấp trơn láng ở đại tràng ngang, đã bấm sinh thiết.
Kết luận: trĩ nội – polyp đại tràng.
Nội soi xác định chẩn đoán trĩ nội và còn phát hiện polyp ở đại tràng ngang và đại tràng lên.
XIII.CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Trĩ nội vòng sa độ IV xuất huyết.
XIV.PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
– Điều trị nội: nhuận trường, ngâm nước nóng, thuốc tăng trương lực thành mạch, giảm đau, kháng sinh cho BN để làm giảm độ trĩ nội
-Phẫu thuật ở bệnh nhân này là bắt buộc do trĩ độ IV, các phương pháp điều trị thủ thuật như chích xơ, cột dây thun hay quang đông hồng ngoại không có tác dụng. Có thể lựa chọn Pt Longo cho bệnh nhân này vì bệnh nhân lớn tuổi già yếu, phương pháp này có ưu điểm là nhanh, không đau, không phải nằm viện lâu và hồi phục nhanh, trĩ chưa có biến chứng và mới ở đầu giai đoạn độ IV nên có thể chọn Longo.
-Chờ kết quả GPB để quyết định điều trị polyp đại tràng.
XV.TIÊN LƯỢNG: trung bình.
Bệnh Án Tiền Phẫu Tuần 2: K Đường Mật
PHẦN HÀNH CHÁNH:
Họ tên BN: Huỳnh Ngọc P Tuổi:65 -Giới: Nam
Buồng: 417-Khoa: Ngoại tổng quát
Ngày nhập viện:- 9h30′ 20/9/2012
Lý do nhập viện:- Vàng da
Trong quá trình bệnh lý, Bn không đau bụng, không sốt, không sụt cân, ăn uống được, tiêu phân nhạt màu.
TIỀN CĂN:
Tiền căn ngoại khoa: chưa từng mổ
THĂM KHÁM LÂM SÀNG:
Sinh hiệu Mạch: 90 lần/ph, HA: 110/70 mmHg, Nhiệt độ: 37 0 C, Nhịp thở: 20 lần/ph
Khám toàn thân
– Cân nặng:63 kg, chiều cao: 1m 55→ BMI:
– Tình trạng dinh dưỡng: trung bình
– Các triệu chứng toàn thân khác:
BN tỉnh tiếp xúc tốt
Niêm hồng, vàng da, vàng mắt, không dấu xuất huyết da niêm, không dấu sao mạch
Không phù, tĩnh mạch cổ không nổi
Hạch toàn thân không sờ chạm
Tuyến giáp không to
Khám ngực
Lồng ngực – phổi:
Nhìn : hình dạng cân đối, không tuần hoàn bàng hệ hay dấu sao mạch.
Sờ: rung thanh đều 2 bên, không điểm đau.
Gõ trong
Nghe: rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không rale bệnh lý.
Mỏm tim liên sườn V đường trung đòn trái, diện đập 1cm2, không có ổ đập bất thường.
Nghe:
Nhịp tim đều 90 lần/ph
T1, T2 đều, rõ
Không có các tiếng bất thường như Clic, Clac, T3, T4
Không âm thổi
Không có tiếng cọ màng tim.
Khám bụng
NĐR: 4 lần/ph
Không âm thổi động mạch chủ bụng
c. Gõ trong khắp bụng
d. Sờ :
Không điểm đau khu trú
Không phát hiện khối u
Gan lách không sờ chạm
Túi mật không to
Tứ chi – cột sống
Da nổi nhiều u cục nhiều kích cỡ, mềm, giới hạn rõ, di động theo dạ, mật độ mềm, không đau.
Động mạch: mạch tay 2 bên đều bắt được, mạch mu chân bắt được, mạch chày sau khó bắt.
Tĩnh mạch: chưa thấy dấu hiệu suy van tĩnh mạch
Khớp: không sưng nóng đỏ đau hay biến dạng
Tri giác : tỉnh, không dấn thần kinh định vị
TÓM TẮT BỆNH ÁN
BN nam , 65t, NV vì vàng da
Tiền căn: tăng HA
TCCN: vàng da, vàng mắt tăng dần, nước tiểu sậm màu
TCTT: sinh hiệu ổn, vàng da vàng mắt, ấn bụng không điểm đau, gan, túi mật không sờ chạm.
ĐẶT VẤN ĐỀ ( các triệu chứng chính, tốt nhất là tập trung thành các hội chứng):
– Hội chứng vàng da tắc mật
– Tiền căn THA
– Không hội chứng nhiễm trùng
CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG Ung thư đường mật.
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
Sỏi trong ống gan
BIỆN LUẬN LÂM SÀNG ( chú ý đến độ tin cậy của các triệu chứng):
Bệnh nhân nhập viện với triệu chứng vàng da, nước tiểu sậm màu, phân nhạt màu. Ít nghĩ đến vàng da trước gan, vì sinh hiệu bn ổn, bn không tiền căn thiếu máu tán huyết, không yếu tố nguy cơ thiếu máu tán huyết. Ít nghĩ do vàng da tại gan, vì BN không sốt, không đau HSP, không dấu suy tb gan, ăn uống được. Do đó nghĩ nhiều đến vàng da sau gan
– Trên BN có vàng da đơn thuần, tăng dần, không sờ được túi mật nên nghĩ nhiều đến tắc mật ống gan chung đoạn trên lỗ đổ của ống mật chủ vào ống gan chung. Vị trí tắc đoạn này đa phần là do u xâm lấn, cũng có thể do sỏi rớt vào. Nhưng đa số các trường hợp có sỏi gây tắc nghẽn sẽ có tình trạng nhiễm trùng đường mật kèm sốt và đau bụng. Nên nghĩ nhiều nguyên nhân vàng da của BN là do u xâm lấn.
– Ít nghĩ nguyên nhân tắc mật do u ở vị trí khác chèn ép do không sờ được khối u nào khác cũng không có dấu hiệu tại cơ quan khác để định vị khối u đó.
ĐỀ XUẤT XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG ( khẳng định chẩn đoán lâm sàng và loại trừ chẩn đoán phân biệt):
– Siêu âm bụng tổng quát (chú ý hệ gan mật tụy),CT scan bụng.
– Sinh hóa: AST, ALT, APT, Amylase, Lipase huyết tương, bilirubin (TP, TT), albumin
– Công thức máu toàn phần
– Miễn dịch CEA, AFP, CA 19-9
– Tổng PT nước tiểu.
– PET scan tìm di căn
KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:
WBC: 11,92 k/uL
Neu: 9k/uL 75,5%
RBC: 4,63 M/uL
Hgb: 14,2g/dL
Hct: 43%
PLT: 262 k/uL
Bilirubin : 100 micromol
Màu nâu, trong
Bil T: 15,74 mg/100ml Bil D: 11,84 mg/100ml Bil I: 3,9 mg/100ml
LDL chol: 3,58 mmol/l
HDL chol: 0,61 mmol/l
Triglyceride: 3,11 mmol/l
GGT: 695,1 U/L Alk phosphatease 204 u/L
AST: 63,1 UI/L
ALT: 21,4 UI/L
CEA: 3,97 mg/mL
AFP: 1,61 ng/ml
CA19-9 354 U/ml
ANTI HAV IgM: (-)
HBsAg (-)
Anti HBc IgM (-)
Anti HCV (-)
CT scan: thương tổn đường mật vùng ống gan chung đến chỗ chia ống gan phải trái, kích thước khoảng 18mm đường kính, không thấy xâm lấn nhu mô gan, dây dãn toàn bộ đường mật trong gan, thưởng tổn có tín hiệu thấp trên hình T1 và hình T2, bắt thuốc gado muộn và không đồng nhất
Ông mật chủ không dãn, túi mật xẹp
Nhu mô gan có vài nang, kích thước từ 10 đến 70 mm đường kính
Không hạch vùng khảo sát, không thương tổn tụy, không dãn ống tụy, lách cường độn tín hiệu trong giói hạn bình thường
Theo dõi K đường mật vùng ống gan chung gây dãn toàn bộ đường mật trong gan , nang gan P và T
BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN ( kết hợp lâm sàng và kết quả xét nghiệm, dùng lập luận và lý lẽ để thuyết phục người đọc đồng ý với kết luận của mình. Chú ý đến độ tin cậy của các kết quả xn):
– Sinh hóa máu AST tăng nhẹ nhưng không có dấu hiệu viêm gan cấp , nên có thể chỉ là đáp ứng với tình trạng ứ mật trong gan,
– Trong nước tiểu lượng GGT, Alk photphatase kiềm tăng bilirubin tăng rất cao, chủ yếu là bilirubin trực tiếp. à tương ứng với tình trạng ứ mật tăng bilirubin sau gan.
– CTscan và siêu âm giúp chẩn đoán vị trí U vùng ống dan chung đến chỗ chia ống gan phải trái. Chưa phát hiện tình trạng di căn
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Ung thư đường mật
PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
Giải áp đường mật bằng PTBD hoặc đặt stent đường mật, cân nhắc phẫu thuật bắc cầu đường mật
Phẫu thuật cắt bỏ đường mật khó thực hiện vì u nằm ở ống gan chung đến ống gan phải và trái.
Tiên lượng ung thư đường mật đáp ứng kém với hóa xạ trị, nên cân nhắc hóa xạ trị giảm đau cải thiện chất lượng cuộc sống.
Tư vấn tâm lý cho BN.
CHUẨN BỊ TIỀN PHẪU ( xét nghiệm tiền phẫu, chuẩn bị toàn thân và các hệ cơ quan):
– Phân độ ASA: 2
– Xét nghiệm tiền phẫu: Công thức máu, nhóm máu, đường huyết, Creatinin huyết tương, AST, ALT, ECG, XQuang phổi thẳng, tổng phân tích nước tiểu
– Ăn uống: ngày trước mổ không ăn thức ăn đặc tối thiểu 6 h trước mổ, không uống dịch trong tối thiểu 2 h trước mổ.
– Vận động bình thường.
– Ngưng thuốc NSAID, vitamin K
– Kháng sinh dự phòng (Cefuroxim)
– Khác : BN tắm rửa trước và buổi sáng ngày phẫu thuật, tháo tư trang (răng giả vv)
DỰ ĐOÁN KẾT QUẢ ( diễn tiến, biến chứng có thể xảy ra sau mổ và hướng xử trí các biến chứng đó) :
– Nguy cơ nhiễm trùng hậu phẫu: Nâng tổng trạng bệnh nhân, theo dõi sát sinh hiệu sau mổ
– Nguy cơ Viêm dạ dày do sang chấn: Misoprostol, NSAID ức chế cox2
TIÊN LƯỢNG (tiên lượng gần và tiên lượng xa):
gần: khó cắt u, khó đặt stent do u bít tắc đoạn trên của ống gan , nhiễm trùng sau mổ
xa: ung thư di căn vào gan và các cơ quan khác.
Cập nhật thông tin chi tiết về Bệnh Án Hậu Phẫu Mổ Lấy Thai trên website Zqnx.edu.vn. Hy vọng nội dung bài viết sẽ đáp ứng được nhu cầu của bạn, chúng tôi sẽ thường xuyên cập nhật mới nội dung để bạn nhận được thông tin nhanh chóng và chính xác nhất. Chúc bạn một ngày tốt lành!